Почки (при внепочечных нарушениях)

· накопление Н⁺ повышает активность глутаминазы и аммониегенез до 250 ммоль/сут (норма 30-50 ммоль/сут),

· усиление синтеза ионов НСО₃^– в реакциях ацидо- и аммониегенеза и переход его в плазму,

· максимальная реабсорбция НСО₃^–.

Метаболический алкалоз

Причины

1. Эндогенный синтез и повышенная секреция в кровь ионов НСО₃^–:

· обкладочными клетками желудка при неукротимой рвоте, фистуле желудка, кишечной непроходимости,

· клетками почечного эпителия в результате повышения эффектов альдостерона, при гиповолемии, при использовании петлевых диуретиков (фуросемид, тиазиды).

2. Ятрогенное создание высоких концентраций ионов НСО₃^–

· при внутривенном введении щелочных растворов, при постгиперкапническом состоянии.

Компенсация

Дыхательная система

Реакция дыхательной системы направлена на снижение частоты и глубины дыхания. Гиповентиляция повышает концентрацию рСО₂. Благодаря этому емкость карбонатного буфера возрастает и соотношение НСО₃^– / Н₂СО₃ нормализуется до 20.

Почки

Так как способность реабсорбировать НСО₃^– имеет пороговоезначение, то при алкалозе и фильтрации в первичную мочу избытка НСО₃^– в конечной моче накапливается НСО₃^–, что может увеличивать ее рН до 8. Одновременно при потере НСО₃^– в мочу также активно попадают ионы Н⁺, что нивелирует защелачивание мочи.

Респираторный ацидоз

Причины

Нарушение вентиляции легких

· повреждения или заболевания легких (пневмония, фиброз, отек легких, инородное тело),

· повреждения или заболевания дыхательных мышц (нехватка калия, боли после операции, травмы, накопление жировых отложений),

· угнетение дыхательного центра (опиаты, барбитураты), неправильный режим ИВЛ,

· бронхиальная астма, эмфизема, бронхит.

При недостаточной вентиляции легких рСО₂ способен достичь 140-150 мм рт.ст.

Компенсация

Почки

· усиление ацидо- и аммониегенеза, создающих резерв ионов НСО₃^– и удаляющие избыток ионов Н⁺,

· максимально возможная реабсорбция HCO₃^–.

Дыхательная система

Дыхательная система компенсировать нарушения не может, так как ее проблемы являются причинойацидоза.

Костная ткань

В костной ткани в обмен на ионы Н⁺ в кровь высвобождаются ионы кальция.

Буферные системы

Бикарбонатная и гемоглобиновая буферные систем неэффективны, т.к. имеется гиповентиляция.

Респираторный алкалоз

Причины

Возбуждение дыхательного центра

Причин возбуждения дыхательного центра может быть несколько:

· изолированный ацидоз церебральной жидкости, который является остаточным явлением после компенсированного ацидоза крови. Дело в том, что СО₂ легко проходит через гематоэнцефалический барьер, а ионы НСО₃^– – плохо. Поэтому при быстрой компенсации КОС крови ацидоз цереброспинальной жидкости сохраняется и дыхательный центр стимулируется еще некоторое время,

· субарахноидальное кровотечение, при этом происходит стимуляция дыхательного центра продуктами гемолиза,

· при циррозе печени и сепсисе происходит стимуляция дыхательного центра токсинами и циркулирующими вредными метаболитами.

Лихорадочные состояния

Лихорадочные состояния сопровождаются усиленным дыханием и потерей угольной кислоты.

Неправильный режим искусственной вентиляции легких

При чрезмерной искусственной вентиляции легких из организма удалется неадекватное количество угольной кислоты.

Компенсация

Почки

· замедление скорости ацидо- и аммониегенеза, что снижает количество ионов НСО₃^– и препятствует избыточности ионов Н⁺,

· уменьшение реабсорбции HCO₃^–.

Дыхательная система

Дыхательная система компенсировать нарушения не может, так как ее проблемы являютсяпричиной алкалоза.

Буферные системы

Бикарбонатная и гемоглобиновая буферные систем неэффективны, т.к. имеется гипервентиляция.

Диагностика нарушений КОС

Здесь приводится упрощенныйалгоритм первичнойдиагностики нарушений КОС.

Шаг

Определение рН. На основании этого сразу ставится диагноз ацидозаили алкалоза. В клинике может быть третий вариант – нормальный рН при удовлетворительной компенсации нарушений КОС, но здесь это не обсуждается.

Шаг

Определениевеличины рСО₂. Могут быть три ситуации: высокий рСО₂, низкий рСО₂ и норма.

Шаг

Сопоставлениетого или иного уровня величины рСО₂ с ацидозом или алкалозом:

1. При нормальной величине рСО₂ сдвиги КОС могут быть только метаболические.

2. При низком значении рСО₂ и

o алкалозе – респираторныйалкалоз,

o ацидозе – метаболическийацидоз с дыхательной компенсацией.

3. При высоком значении рСО₂ и

o ацидозе – респираторныйацидоз,

o алкалозе – метаболическийалкалоз с дыхательной компенсацией.

Шаг

Поиск клинических причин нарушений кислотно-основного равновесия.

Использование показателя рСО₂ для диагностики нарушений кислотно-основного состояния

Шаг

Для подтверждения правильности алгоритмической диагностики может быть полезна таблица:

Тип нарушения	рН	рСО2	Избыток оснований	[HCO3–]
Метаболический	ацидоз	↓	Норма (или ↓) *	↓	↓
алкалоз	↑	Норма (или ↑) *	↑	↑
Респираторный	ацидоз	↓	↑	Норма (или ↑) **	Норма (или ↑) **
алкалоз	↑	↓	Норма (или ↓) **	Норма (или ↓) **

Примечание:

o * При метаболических нарушениях изменение рСО₂ является компенсаторным.

o ** При респираторных нарушениях сдвиги избытка оснований и [HCO₃^–] являются компенсаторными.

Почки включают три функциональных отдела

Почки являются парным органом. Они потребляют больше энергии, чем другие ткани, получают до 25% сердечного выброса, за 1 минуту на 1 г ткани почек поступает 4-5 мл крови и фильтруется 1000-‑1300 мл крови. Особенностью почечного кровотока является его постоянство благодаря способности почек влиять на системное артериальное давление (в пределах 90-190 мм рт.ст), и таким образом повышать или понижать кровенаполнение приносящих почечных артериол.

Основной структурной единицей является нефрон, в каждой почке около 1 миллиона нефронов. Различают следующие отделы нефрона:

1. Проксимальный отдел– в состав входят почечное тельце, извитая и прямая части проксимального канальца.

2. Тонкий отдел петли нефрона – нисходящая и тонкая восходящая части петли Генле.

3. Дистальный отдел– толстая восходящая часть петли Генле, дистальный извитой каналец и связующая часть.

При образовании мочи происходят три основных события:

1. Ультрафильтрация– выход в боуменову капсулу всего, что есть в крови, кроме клеток и большинства белков.

2. Секреция– активный или пассивный переход соединений из эпителиоцитов в первичную мочу.

3. Реабсорбция– обратное всасывание в почечных канальцах необходимых организму веществ и некоторых других.