Этап C (circulation) – поддержание адекватного кровообращения – закрытый массаж сердца, придание правильного положения больному и остановка кровотечения

Непрямой (закрытый) массаж сердца делают с целью восстановления и поддержания кровообращения. Сущность закрытого массажа заключается в сдавлении сердца между грудиной и позвоночником, опорожнением камер сердца в магистральные (аорта и легочная артерия) сосуды с последующим заполнением камер сердца из венозного русла большого и малого круга кровообращения . Кровообращение обеспечивается не только сжатием сердца, но и, прежде всего, увеличением внутригрудного давления, которое способствует выбросу крови из легких через левые отделы сердца в большой круг кровообращения. Короткие, резкие сжатия грудной клетки обусловливают достаточно высокие подъемы АД, не сопровождающиеся, однако, адекватным искусственным кровотоком в сосудистом русле. Массаж должен быть плавным и ритмичным, иметь одинаковую продолжительность сдавления и расслабления, т. е. соотношение искусственной систолы к диастоле должно составлять 1 : 1.

Максимальная компрессия должна приходиться на нижнюю треть грудины: на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка в центре грудины. Глубина давления должна составлять около 30 % переднезаднего размера грудной клетки. Оптимальной у взрослых считается глубина компрессии не менее 5, но и не более 6 см. Нужно следить за полным расправлением грудной клетки. Очень важно свести к минимуму перерывы между наружным массажем сердца и другими специфическими мероприятиями.

Непрямой массаж сердца у взрослых выполняют надавливанием на грудную клетку двумя руками, прижимая пальцы друг к другу. Плечи должны находиться над сомкнутыми руками, руки в локтях нужно держать прямыми (рис. 8).

Компрессия грудной клетки. Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения является очень низкий уровень (менее 30 % от нормы) сердечного выброса, создаваемого при компрессии грудной клетки. Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60–80 мм рт. ст., в то время как диастолическое АД редко превышает 40 мм рт. ст. и, как следствие, обусловливает низкий уровень мозгового (30–60 % от нормы) и коронарного (5–20 % от нормы) кровотока. При компрессии грудной клетки
коронарное перфузионное давление повышается только постепенно, и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания «изо рта в рот», оно быстро снижается. Однако выполнение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. В связи с этим было показано, что отношение числа компрессий к частоте дыхания, равное 30 : 2, является наиболее эффективным: соотношение числа компрессий к частоте дыхания без протекции дыхательных путей либо с протекцией ларингеальной маской или воздуховодом Combitube как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30 : 2, компрессии следует осуществлять с паузой на проведение ИВЛ (риск развития аспирации!). Компрессия грудной клетки с протекцией дыхательных путей (интубация трахеи) должна проводиться с частотой 100/мин, вентиляция — с частотой 10/мин (в случае использования мешка Амбу — 1 вдох каждые 5 с)без паузы при проведении ИВЛ (так как компрессия грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличивает коронарное перфузионное давление).

Прекардиальный удар проводится в том случае, когда реаниматолог непосредственно наблюдает на кардиомониторе начало фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса, а дефибриллятор в тот момент недоступен. Прекардиальный удар имеет смысл только в первые 10 с остановки кровообращения. Согласно результатам работ, он иногда устраняет ФЖ/ЖТ без пульса (главным образом, ЖТ), но чаще всего не эффективен, и, наоборот, может трансформировать ритм в асистолию. Поэтому если в распоряжении врача имеется готовый к работе дефибриллятор, от прекардиального удара лучше воздержаться.

При работе более чем одного спасателя реанимационными мероприятиями (команды о введении медикаментов, частоте компрессий и т. д.) руководит тот, кто обеспечивает искусственное дыхание. При проведении СЛР в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации команда спасателей должна меняться каждые 4–5 мин. Эф­фективность СЛР контролирует человек, руководящий СЛР, сначала через 1 мин после начала реанимации, затем каждые 2–3 мин во время кратковременного прекращения массажа (5 с). При отсутствии спонтанного ритма и пульса на центральных артериях нельзя прекращать компрессии грудной клетки более чем на 5 с за исключением периода, когда производится интубация трахеи или дефибрилляция. Пауза для интубации трахеи не должна превышать 15 с, поэтому процедуру обычно выполняет самый опытный специалист.

СЛР продолжают до восстановления пульса на крупных артериях и спонтанного сердечного ритма. Восстановление спонтанного дыхания не является задачей первых часов и даже суток после реанимации.

Дальнейшее поддержание жизни II стадия дальнейшего поддержания жизни Стадия дальнейшего поддержания жизни выполняется врачебным персоналом на догоспитальном и госпи­тальном уровнях оказания помощи и включает следующие этапы : · D (drugs and fluids) — медикаментозную терапию; · E (electrocardiography) — электрокардиографию; · F (fibrillation treatment) — электроимпульсную терапию.

Медикаментозная терапия

Пути введения лекарственных препаратов. Согласно рекомендациям ERC (2010 г.), эндотрахеальный путь введения лекарственных препаратов больше не рекомендуется. Как показали исследования, в процессе СЛР доза адреналина, введенного эндотрахеально, которая эквивалентна дозе при внутривенном введении, должна быть в 3–10 раз больше. При этом ряд экспериментальных исследований свидетельствует, что низкие концентрации адреналина при эндотрахеальном пути введения могут вызывать транзиторные b-адренергические эффекты, которые приводят к развитию гипотензии и снижению коронарного перфузионного давления, что, в свою очередь, ухудшает эффективность СЛР. Кроме того, вводимый эндотрахеально большой объем жидкости способен ухудшать газообмен.

В связи с вышеперечисленным в новых рекомендациях приводится два основных доступа для введения препаратов:

1. Внутривенный, в центральные или периферические вены. Оптимальным путем введения являются центральные вены — подключичная и внутренняя яремная, поскольку обеспечивается доставка вводимого препарата в центральную циркуляцию. Для достижения этого же эффекта при введении в периферические вены препараты должны быть разведены в 20 мл физиологического раствора. Катетеризация центральной вены производится только после восстановления спонтанного сердечного ритма и интубации трахеи. Попытки катетеризации центральной вены во время СЛР противопоказаны из-за опасности развития пневмоторакса.

2. Внутрикостный, в плечевую или большеберцовую кость. Внут­рикостная инъекция лекарственных препаратов обеспечивает адекватную плазменную концентрацию, по времени сравнимую с таковой при введении препаратов в центральную вену. Использование механических устройств для внутрикостного введения лекарственных препаратов обусловливает простоту и доступность данного пути введения. Медикаментозная терапия эффективна только на фоне адекватной ИВЛ и наружного массажа сердца, обеспечивающего достаточную циркуляцию крови.

Адреналин стимулирует α- и β-адренорецепторы, увеличивает тонус сосудов и оптимизирует коронарный и мозговой кровоток, имеет выраженный инотропный и хронотропный эффект, увеличивает АД (систолическое и диастолическое), усиливает сопротивление периферических сосудов, повышает потребление кислорода миокардом. Есть риск развития выраженных тахикардий, а повышенное потребление кислорода миокардом может спровоцировать его ишемию. После восстановления сердечной деятельности возможно титрование адреналина в дозе 0,05–1 мкг/кг/мин (до 5 мкг/кг/мин в зависимости от клинической ситуации).

Адреналин используется:

а) при электрической активности без пульса или при асистолии в дозе 1 мг каждые 3–5 мин в/в;

б) при ФЖ/ЖТ без пульса. Адреналин вводится только после второго неэффективного разряда электрической дефибрилляции в дозе 1 мг. В последующем данная доза вводится каждые 3–5 мин в/в (т. е. перед каждой второй дефибрилляцией) столь долго, сколько сохраняется ФЖ/ЖТ без пульса.

Амиодарон — антиаритмический препарат первой линии при ФЖ/ЖТ без пульса, рефрактерной к электроимпульсной терапии после третьего неэффективного разряда. Начальная доза — 300 мг (разведенные в 20 мл физиологического раствора или 5%-ной глюкозы), при необходимости следует повторно вводить по 150 мг. После восстановления самостоятельного кровообращения необходимо обеспечить в/в капельное введение амиодарона в дозе 900 мг в первые 24 ч постреанимационного периода с целью профилактики рефибрилляции.

Лидокаин применяется в случае отсутствия амиодарона (при этом он не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону) в начальной дозе 100 мг (1–1,5 мг/кг) в/в, при необходимости дополнительно болюсно вводят по 50 мг (при этом общая доза не должна превышать 3 мг/кг в течение 1 ч).

Бикарбонат натрия не рекомендуется рутинно применять в процессе СЛР или после восстановления самостоятельного кровообращения. Остановка кровообращения представляет собой комбинацию респираторного и метаболического ацидоза. Оптимальным методом коррекции ацидемии при остановке кровообращения является проведение компрессии грудной клетки, дополнительный положительный эффект обеспечивает проведение вентиляции. Рутинное введение бикарбоната натрия в процессе СЛР за счет генерации СО₂ вызывает ряд неблагоприятных эффектов:

· усиление внутриклеточного ацидоза;

· отрицательное инотропное действие на ишемизированный миокард;

· нарушение кровообращения в головном мозге за счет наличия высокоосмолярного натрия;

· смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что может снижать доставку кислорода к тканям.

Показанием к введению бикарбоната натрия являются случаи остановки кровообращения, ассоциированные с гиперкалиемией либо передозировкой трициклических антидепрессантов в дозе 50 ммоль (50 мл 8,4%-ного раствора) в/в.

Хлорид кальция используется в дозе 10 мл 10%-ного раствора в/в (6,8 ммоль Сa²⁺) при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов.

Атропин — это препарат выбора для устранения брадикардии, когда частота сердечных сокращений недостаточна для поддержания гемодинамики (максимальная доза на реанимацию у взрослых при брадикардии — 0,04 мг/кг). Использование атропина при проведении СЛР больше не рекомендуется. Исследования показали отсутствие его эффекта при остановке кровообращения по механизму электрической ак­тивности без пульса или асистолии.

Применение кортикостероидов при реанимационных меропри-ятиях считается нецелесообразным. Возможно, они увеличивают число гнойно-воспалительных осложнений в постреанимационном периоде. Их назначают для лечения резистентного к терапии глубокого нарушения проводимости сердца, септического шока, аспирации. Предпочтение отдают метилпреднизолону (1 мг/кг) из-за быстрого начала действия. Во время реанимационных мероприятий допустимо однократное в/в введение больших доз кортикостероидов (20–30 мг/кг преднизолона).

Инфузионная терапия при реанимации имеет своей целью быстрое возмещение объема жидкости, покинувшей сосудистое русло. Вводят электролитные растворы. Большие объемы жидкости необходимы при внутренних или наружных кровотечениях. После успешной СЛР дальнейшая инфузионная терапия строится индивидуально в зависимости от клинической ситуации при строгом мониторинге волемического статуса. К введению растворов глюкозы при реанимации относятся очень осторожно. Не рекомендуется широкое использование калийполяризующей смеси в раннем постреанимационном периоде, так как может развиться лактат-ацидоз и отек — набухание клеток головного мозга.