Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)
Высокий риск:
· Отслойка плаценты
· Предлежание плаценты
· Многоплодная беременность
· Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности
Умеренный риск:
· Послеродовое кровотечение в анамнезе
· Принадлежность к азиатской расе
· Ожирение (ИМТ более 35)
· Анемия (гемоглобин менее 90 г/л)
Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:
· Экстренная операция кесарева сечения
· Плановая операция кесарева сечения
· Индуцированные роды
· Оставшиеся части плаценты
· Эпизиотомия
· Длительные роды более 12 ч
· Оперативное влагалищное родоразрешение
· Крупный плод более 4 кг
· Гипертермия в родах
· Возраст первородящей более 40 лет
Повышенную кровоточивость следует ожидать при следующих условиях:
· Увеличение протромбинового времени (МНО) и АЧТВ более чем в 1,5 раза выше нормы.
· Концентрация фибриногена менее 1,5 – 2,0 г/л.
· При врожденном дефиците факторов свертывания и тромбоцитопатиях.
· Количество тромбоцитов менее 70 000 в мкл.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации анестезиологов 2013г. повышенный риск послеродового кровотечения следует ожидать у беременных при сочетании сниженния тромбоцитов< = 100*10 9 и фибриногена в плазме крови <2,9г/л.
Таблица 3.Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000).
| Факторы риска послеродового кровотечения | ||
| Этиологический фактор | Клинические проявления | |
| Тонус–нарушение сократительной способности матки | Перерастяжение матки | Многоводие Многоплодие Крупный плод |
| Истощение миометрия | Быстрые роды Длительные роды Многорожавшие | |
| Функциональная или анатомическая деформация матки | Миома матки Предлежание плаценты Аномалии матки | |
| Ткань- сохранение продуктов плацентации в матке | Сохранение частей плаценты Аномалии плаценты Сохранение добавочной доли | Нарушение целостности плаценты после родов Последствия операций на матке Многорожавшие Аномалии плаценты по данным УЗИ |
| Оставшийся сгусток крови | Гипотония/атония матки | |
| Травма– травма родовых путей | Разрывы шейки матки, влагалища и промежности | Стремительные роды Оперативные роды |
| Растяжение, размозжение при кесаревом сечении | Неправильное положение Глубокое вставление | |
| Разрыв матки | Предыдущие операции на матке | |
| Выворот матки | Многорожавшие | |
| Тромбин– нарушения коагуляции | Существовавшие ранее заболевания: Гемофилия ингибиторная Болезнь Виллебранда | Врожденные коагулопатии Патология печени |
| Приобретенные коагулопатии: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Гестационная тромбоцитопения Тромбоцитопения при преэклампсии ДВС-синдром: преэклампсия, мертвый плод, тяжелые инфекции, отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, HELLP-синдром | Подкожные гематомы Подъем АД Задержка развития плода Лихорадка, лейкоцитоз Дородовое кровотечение Шок | |
| Применение антикоагулянтов | Отсутствие образования сгустка |
Общие лечебно-диагностические мероприятия (проводятся совместно акушером-гинекологом с анестезиологом-реаниматологом).
1. Осмотр пациентки и контроль жизненных функций: АД, пульс, ЧД, t- тела , обеспечение мониторирования витальных функций.
2. Катетеризация двух периферических вен (№ не менее 14 -16G), с одновременным забором крови на анализы: ОАК с тромбоцитами, групповая и резус-совместимость, коагулограмму с определением уровня Д-димеров; биохимические анализ крови: общий белок и альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, С-реактивный белок, АСТ, АЛТ, натрий, калий, хлор, кальций; КОС. При массивных и/или продолжающихся кровотечениях кратность лабораторного мониторинга определяется клинической ситуацией, но не реже чем через 3часа.
3. Катетеризировать мочевой пузырь (постоянный катетер Фолея), анализ мочи, контроль почасового диуреза.
4. Организовать согревание пациентки (конвекционное тепло, согревание растворов).
5. Установить ингаляцию увлажненного кислорода не менее 3-4 л/мин.
6. Начать инфузию растворов кристаллоидов.
7. Оценить объем и тяжесть кровопотери (таблица 4).
Таблица 4.Оценка степени тяжести кровопотери и геморрагического шока.
| Показатель | ||||
| Степень/тяжесть шока | I | II | III | |
| Потеря крови, % от массы тела | <0,5 | 0,5-1,5 | 1,5-2,0 | >2000 |
| Пульс, уд в мин | <100 | >100 | >120 | >140 |
| Артериальное давление | норма | норма | снижено | снижено |
| Пульсовое давление, мм Hg | норма | снижено | снижено | снижено |
| Частота дыханий, в мин | 14–20 | 20–30 | 30–40 | >40 |
| Диурез, мл/ч | >30 | 20–30 | 5–15 | Анурия |
| Сознание | Легкое беспокойство | Умеренное беспокойство | Беспокойство спутанность | Сонливость |
Методы оценки кровопотери:
· Гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%)
· Измерение мерной емкостью (лоток, кружка с нанесённой градуировкой) ошибка 20%
· Формулы расчета объёма кровопотери
a. Объем кровопотери = В/2 х 15% (при кровопотере менее 1000 мл)
b. Объем кровопотери = В/2 х 30% (при кровопотере более 1000 мл), где В вес салфеток; 15, 30% величина ошибки на околоплодные воды, дез. растворы и т.д.
c. Формула Нельсона Vкрови (мл/кг)=24/0,86 х гематокрит х 100
d. Процентное отношение общего объёма кровопотери (0,036 х установленный объём кровопотери)/вес тела) х гематокрит
Шоковый индекс Альговера (ШИ = ЧСС / систолическое АД) – не информативен при гипертензии, при доставке пациента машиной скорой помощи (при кровотечении, возникшем вне стационара).
8. Установить причину кровотечения.
Следует помнить, что нормальное АД не исключает массивной потери крови у беременной. Потеря 1200-2000мл может не сопровождаться гипотензией. А у пациенток с низким ОЦК (анемия, гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение), низкой реактивностью организма, при истощении организма, даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери (0,5% массы тела родильницы) может вызвать тяжелую клиническую картину (геморрагический шок).
Признаки опасной для жизни кровопотери (30% и более)
o Гипотензия;
o Тахипное;
o Угнетение сознания;
Ранние симптомы декомпенсации:
o Тахикардия > 100уд/мин.;
o Ухудшение состояния плода;
o Бледность, с-м бледного пятна > 2с.;
o Олиго- анурия.
Акушерские мероприятия по остановке кровотечениявключают два этапа:консервативный и оперативный (хирургический). Этапы определяются объемом кровопотери, состоянием гемодинамики.
Консервативный этап (1 этап) проводится до достижения кровопотери не более 1,5% от массы тела):
1. Наружный массаж матки
2. Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом)
3. Внутривенное введение утеротоников согласно таблице 5.
4. Ручное обследование полости матки проводится под анестезией. При отсутствии условий для ручного обследования полости матки проводится кюретаж полости матки.
5. Осмотр родовых путей, ушивание разрывов.
6. Для временной остановки кровотечения из разрывов или разрезов промежности применять наложение зажимов.
7. Бимануальная компрессия матки.
8. Под внутривенной анестезией наложить клеммы Генкелю-Тиканадзе на 60- 120 мин.
9. Введение внутриматочного гемостатического баллона.
Все мероприятия проводятся однократно, при отсутствии эффекта – немедленно приступить к следующему пункту. Если эффекта от мероприятий достичь не удалось, переходят к оперативному этапу.
Таблица 5. Схема введения утеротоников при гипотоническом кровотечении.
| Время введения | Препарат | Дозировка |
| Одномоментно | Окситоцин внутривенно Метилэргометрин в/в | 5 ед. 0,2 мг |
| Первые 30 минут Или | Окситоцин + Простин Е2 в/в | 10ед + 0,75 мг |
| Окситоцин + Метилэргометрин + Простин Е2 в/в | 20 ед. + 0,2 мг + 0,75 мг | |
| Поддерживающая доза Или | Окситоцин + Метилэргометрин в\в | 10 ед + 0,2 мг |
| Окситоцин + Метилэргометрин в\в | 20 ед. + 0,2 мг (каждые 4 часа, максимум 5 доз) | |
| Одномоментно | Простин Е2 в шейку матки | 0,75 мг или 1,5мг |
| В ампулу прямой кишки (однократно) | Мезопростол Е1 | 800 - 1000 мкг (4-5 таблеток по 200 мкг) |
Хирургический этап (2 этап) выполняется при продолжающемся кровотечении и достижении кровопотери в объеме более 1,5% или картине геморрагического шока:
1. Лапаротомия.
2. Введение Простина Е2 (1,5 мг на 5 мл физ. р-ра) в мышцу передней стенки матки.
3. Поэтапная деваскуляризация матки: лигирование ветвей маточной артерии с обеих сторон, собственных связок яичников (маточно-яичниковые анастомозы), круглых маточных связок с 2-х сторон синтетическими рассасывающимися нитями. Наложение компрессионных швов на матку.
4. Гистерэктомия без придатков.
5. Необходимость перевязки внутренней подвздошной артерии решается коллегиально с сосудистым хирургом.