Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз
Основная роль в осуществлении первичного гемостаза принадлежит тромбоцитам. Вследствие повреждения кровеносных сосудов тромбоциты контактируют с субэндотелием (в основном, с главным стимулятором адгезии - коллагеном). Они набухают, образуют отростки и приклеиваются. Длительность этой фазы(адгезии) 1-3 секунды.
Вслед за адгезией происходит быстрая агрегациятромбоцитов на участке повреждения - П фаза (десятки секунд), что приводит к быстрому росту тромба.
В итоге взаимодействия тромбоцитарных и плазменных факторов в зоне гемостаза образуется тромбин, малые дозы которого резко усиливают и завершают процесс агрегации и одновременно запускают свертывание крови, вследствие чего тромбоцитарный сгусток приобретает большую плотность и подвергается ретракции - наступает Ш фаза- вязкий метаморфоз.
Коагуляционный гемостаз.
Свертывание крови - сложный многоэтапный процесс, его условно делят на 3 фазы:
1) многоступенчатое образование тромбопластина;
2) образование тромбина;
3) фибриноген превращается в мономеры фибрина, а затем в его полимер, стабилизирующийся активированным фактором ХШ.
СХЕМА КАСКАДНО-КОМПЛЕКСНОГО МЕХАНИЗМА
СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Имеются два основных механизма запуска процесса свертывания - внешний и внутренний. Во внешнем механизме свертывание крови стимулируется поступлением в плазму тканевого тромбопластина(фактора III или комплекса фосфолипид-апопротеин III). Во внутреннем механизме свертывание крови происходит без участия тканевого тромбопластина.Пусковым фактором здесь служит ХII фактор (Хагемана), активация которого происходит либо вследствие контакта с чужеродной поверхностью (стеклом, металлом) или за счет его ферментного расщепления калликреином, плазмином и другими протеазами, либо при контакте с субэндотелием (коллагеном) и другими компонентами соединительной ткани при травмах, васкулитах, атеросклерозе.
Физиологические антикоагулянты- необходимы для поддержания крови в жидком состоянии и для ограничения процесса тромбообразования. Они подразделяются на две основные группы:
1) первичные,
2) вторичные.
Среди первичных наиболее важны следующие белки-ингибиторы:
Гепарин - естественный антикоагулянт (вместе с фибринолизином является частью физиологической антисвертывающей системы крови).
АнтитромбинШ - универсальный ингибитор почти всех ферментных факторов свертывания, в первую очередь тромбина.
Вторичные физиологические антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза в результате дальнейшей ферментной деградации ряда факторов свертывания. После начальной активации они утрачивают способность участвовать в гемостазе и часто приобретают свойства антикоагулянтов.
Фибринолиз - асимметричное расщепление фибрина/фибриногена на все более мелкие фрагменты под влиянием ферментной фибринолитической, или плазминовой системы. Главным компонентом этой системы является фермент плазмин (фибринолизин). В организме активация фибринолиза (как и активация свертывания) может идти как по внешнему, так и по внутреннему пути.
Лабораторные показателисвертывания крови.
1. Интегральные показатели, дающие суммарное представление о свертывании крови:
А) общие показатели тромбоцитарно-сосудистого гемостаза:
1) механическая устойчивость капилляров (проба щипка, кол-во петехий);
2) длительность кровотечения из прокола пальца или мочки уха;
3) показатели агрегации тромбоцитов.
Б) показатели коагуляционного гемостаза - время свертывания крови.
2. Определение отдельных фаз гемостаза:
1 фаза: а) время рекальцификации плазмы;
б) аутокоагуляционный тест;
в) толерантность плазмы к гепарину.
П фаза: а) протромбиновый индекс:
протромбиновое время здорового
--------------------------------------------------х 100 = Норма 80-100%
протромбиновое время больного.
Если индекс меньше нормы – у больного склонность к гипокоагуляции, а больше нормы - к гиперкоагуляции.
б) тромбиновый тест (определение антикоагулянтов).
Ш фаза: а) определение количества фибриногена;
б) определение тромботеста.
3. Определение отдельных показателей:
1) антикоагулянтов:
а) антитромбиновой активности по тромбиновому тесту;
б) определение свободного гепарина по ускорению тромбинового времени после связывания гепарина и ему подобных антикоагулянтов протаминсульфатом;
в) определение фибринолитической активности плазмы.
2) прокоагулянтов:
а) определение количества тромбоцитов 200-400х109/л;
б) определение индекса ретракции кровяного сгустка (0,3-0,5/час);
в) скорость адгезии;
г) агрегация тромбоцитов: спонтанная (естественная) и индуцированная.
Гемостаз- остановка кровотечения- является гармоничным, локализованным и обратимым результатом нарушения равновесия в виде временной гиперкоагуляции. Внутрисосудистая патологическая коагуляция (тромбоз) наступает при беспорядочном, распространенном, продолжительном и часто необратимом нарушении равновесия.
Внутрисосудистое тромбообразование- тромбоз- это прижизненное свертывание крови в просвете сосуда. Тромбоз вызывает прижизненное расстройство кровообращения в тканях. В 50 % гибель человека связана с тромбозом сосудов. В основе патогенеза тромбоза лежат повреждения стенок сосудов, изменение функционального состояния системы гемостаза и замедление кровотока. Первопричиной тромбозов считают повреждение сосудистой стенки, на фоне которого происходит адгезия и агрегация тромбоцитов с образованием первичного тромба, а также активация синтеза простагландинов в тромбоцитах, свертывающей системе крови, локальная гиперкоагуляция, высвобождение фактора ХШ и локальное торможение фибринолиза.
Причины внутрисосудистого тромбоза:
1. Патология сосудистой стенки (интимы и средней части:
а) атеросклероз и гипертоническая болезнь;
б) воспалительные поражения сосудов (ревматизм);
в) послеоперационные тромбозы;
г) инфаркт миокарда;
д) распад злокачественных опухолей;
е) сахарный диабет.
ОТЛИЧИЯ
защитного гемостаза и внутрисосудистого тромбоза
| Признаки: | защитного гемостаза | внутрисосудистого тромбоза |
| 1. Разрыв сосудов и кровотечение | имеется | отсутствует |
| 2. Длительность коагуляции | быстро (секунды, максимум - минуты) | длительно (часы, сутки до недели, тромботическое состояние) |
| 3. Протяженность по площади сосуда | ограничен участком разрыва сосуда | протяженное, иногда вся венозная система |
| 4. Обратимость процесса свертывания крови | Обратим, фибринная пробка рассасывается - канализация | часто необратим и про-растает соединительной тканью |
| 5. Гармоничность | гармоничен. Стадии: травма сосуда - коагуляция - фибринолиз | дисгармонично с присоединением новых участков тромбоза |
Лабораторная диагностика позволяет установить сдвиги в крови:
1) повышение в 1,5 раза скорости свертывания крови, рекальцификации плазмы и изменения аутокоагуляционного теста;
2) повышение в 2 раза агрегационной способности тромбоцитов;
3) снижение на 70-80 % фибринолитической активности крови;
4) томография, ангиография;
5) клинически - тромб в венах - застой, в артериях - боль.
Принципы патогенетической терапии:
1. Повышение активности антикоагулянтов.
2. Снижение активности коагулянтов.
3. Введение препаратов, снижающих агрегационную способность тромбоцитов (антиагреганты).
4. Активация фибринолиза трипсином.
5. Хирургическое удаление или рассечение тромба через катетер.
Геморрагические диатезы (ГД) - группа наследственных или приобретенных болезней, основным признаком которых является кровоточивость.
Классификацияпо механизму возникновения:
1. Тромбоцитопатии -геморрагические диатезы, связанные с патологией тромбоцитов.
2. Коагулопатии -геморрагические диатезы, связанные с патологией коагуляционного гемостаза.
3. Вазопатии -геморрагические диатезы, связанные с патологией сосудистой стенки.
Формы тромбоцитопатии:
А.Тромбоцитопении -являются наиболее частыми и яркими проявлениями спонтанных кровотечений.
Причинытромбоцитопений:
1) нарушение выработки тромбоцитов в костном мозге (болезнь Верльгофа или эссенциальная тромбоцитопения при нарушении отшнуровывания тромбоцитов);
2) гибель тромбоцитов в кровеносном русле;
3) усиление потребления тромбоцитов.
Лабораторная диагностика:
1. Исследование костного мозга.
2. Исследование содержания количества тромбоцитов:
а) время кровотечения;
б) механическая устойчивость капилляров;
в) ретракция сосудистого сгустка;
г) адгезия и агрегация тромбоцитов.
Патогенетическая терапия- заместительная - введение свежей крови или тромбоцитарной массы.
Б. Качественные изменения тромбоцитов:
1) нарушение способности тромбоцитов к адгезии, агрегации и выделению факторов свертывания крови (дистромбоцитозы при тромбоцитарных лейкозах);
2) недостаток 3 фактора тромбоцитов - тромбоцитодистрофия;
3) недостаток 6 фактора (ретрактозима) - тромбоцитоастения.
Диагностика.Если количествотромбоцитов в норме, а восстановление свертываемости крови происходит только при добавлении свежей крови - это недостаток 3 фактора, а по ретракции сгустка судят о недостатке 6 фактора.
Коагулопатии.
В основу рабочей классификации может быть положена схема нормального свертывания крови. Тогда заболевания можно сгруппировать соответственно фазам свертывания крови:
Геморрагические диатезы с нарушением I фазы свертывающей системы крови (коагулопатии):
Гемофилия- характеризуется кровоточивостью крупных сосудов (кровоподтеки 90 % у детей). Гемофилия передается женщинами, а проявляется у мужчин. У детей гемофилия проявляется в большей степени поражением сосудов, поскольку в них есть травматизация поверхностей, суставы распухают - анкилоз, сильные боли, ограничение движения - инвалидность. Патогенез гемофилии - плохо активируются свертывающие факторы крови, либо развивается их иммунное поражение.
Лабораторная диагностика:
- клинически - кровоподтеки, замедление свертывания крови, снижение тромбопластической активности крови.
Лечение - замещение недостающего фактора (свежая плазма, криопреципитаты или конкретные факторы - VШ, IХ), и вполне достаточно 10-20 % от нормального количества.
Геморрагические диатезы с нарушением П фазысвертывающей системы крови:
Коагулопатияс поражением протромбинового комплекса напоминает гемофилию - гемофилоидные обширные кровоподтеки.
Лабораторная диагностика - снижение протромбинового индекса.
Терапия - замещение недостающего фактора или блокада гепарина протамин-сульфатом.
Геморрагические диатезы с нарушением Ш фазы свертывающейсистемы крови. Причины:
а) нарушение образования фибриногена;
б) усиленное потребление фибрина;
в) патологическое усиление фибринолиза, может быть врожденная недостаточность ХШ фактора. Проявляется легким снятием струпа и частым присоединением вторичной инфекции.
Лабораторная диагностика - определение фибриногена и его фракций, уровня фибринолиза.
Терапия- введение фибриногена и при необходимости - блокада фибринолиза.
Вазопатии(поражение сосудистой стенки).
Причины: врожденные и приобретенные.
Лабораторная диагностика проводится по характеру точечных кровоизлияний, по снижению механической устойчивости капилляров и других показателей тромбоцитарного звена.
Терапия направлена на устранение причины заболевания.
Тромбо-геморрагический синдром (ТГС, ДВС)- неспецифический общепатологический процесс первоначальной гиперкоагуляции, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов. Образуется тромбин и множество микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах. Наиболее частые причины: 1) тяжелая патология тканей; 2) гипоксия тканей и клеток крови с активацией тканевого тромбопластина при гибели тканей; 3) травматизации; 4) иммунных повреждениях тканей; 5) действии бактериальных токсинов; 6) при шоке; 7) ожоге; 8) распаде злокачественных опухолей; 9) массивном распаде эритроцитов и лейкоцитов; 10) тяжелой акушерской патологии.
Патогенез 1 фазы связан с резким повышением тромбопластической активности в сочетании с повреждением сосудистой стенки. Это приводит к диссеминированному тромбозу мелких и мельчайших сосудов, потреблению факторов свертывания крови.
Затем происходит истощение свертывающей, калликреин-кининовой и других систем и развивается вторичная коагулопатия потребления - 2 фаза: гипоксия, ацидоз, дистрофия и глубокая дисфункция органов, интоксикация организма продуктами белкового распада и другими метаболитами тканей.
Активируются антикоагулянты и антиагреганты, активируется фибринолиз и происходит расплавление сгустков и повторное кровотечение, остановить которое чрезвычайно сложно. Таким образом, выделяют 2 фазы: гипер- и гипокоагуляции и соответственно фазам строится: