Некоторые последствия первичных ИД. 12 страница

Расстройства микроциркуляции при шоке повышают объем ультра­фильтрата, который поступает в межклеточные пространства на уров­не всего организма. Через падение внутрисосудистого объема это угне­тает системное кровообращение, таким образом расстройства периферичес­кого кровообращения через действие того или иного патогенетическо­го механизма всегда вызывают расстройства системного кровообраще­ния.

Ишемия нейронов головного мозга.
Механизм эндогенизации постишемической гибели нейронов

Преходящая ишемическая атака — нарушение нормального действия определенных и локализованных в одной небольшой области головно­го мозга центров и совокупностей нейронов, которое проявляет себя соответствующей неврологической симптоматикой в течение не более 24 часов.

Если обратное развитие неврологических симптомов происходит в течение более 24 часов, то констатируют обратимую неврологическую дисфункцию. Данные синдромы в своей основе всегда имеют тромбоз или разрушение мозговых артерий, связанные с атеросклерозом и арте­риальной гипертензией. При этом у 15 % больных патологические изме­нения сосудов сохраняются, несмотря на обратное развитие неврологи­ческих симптомов. Об этом свидетельствуют результаты компьютерной томографии.

Временные постишемические неврологические нарушения являются предвестниками инсульта (апоплексии). Полагают, что патогенетически обоснованным спо­собом профилактики инсульта служит назначение внутрь 30 мг ацетилсалициловой кислоты в день. При такой дозе снижается агрегация тромбоцитов в результате угнетения образования кровяными пластин­ками тромбоксана -А2, но образование антиагреганта простациклина эндотелиальными клетками существенных изменений не претерпевает.

Геморрагический инсульт (мозговой удар, апоплексия) — состояние острой потери сознания, которое вызывают: а) кровоизлияния в мозговую ткань с нарушением целостности сосуди­стой стенки;
б) тромбоз мозговых сосудов.

Тромбоз сосуда, разрыв его стенки в области атеросклеротического поражения, кровоизлияние — это следствия специфического хроническо­го воспаления сосудистой стенки и нарастания артериальной гипертензии. Основной фактор риска инсульта — это артериальная гипертензия. Инсульт как причина постишемических дефектов мозговой ткани может быть причиной стойких неврологических нарушений в виде крайнего падения когнитивных способностей, стойких параличей, не­держания мочи и прочего. Однако следует помнить, что великий Пастер основ­ную часть своих открытий совершил после инсульта.

Циркуляторная гипоксия нейрона головного мозга при определен­ном снижении напряжения О2в цитозоле вызывает ряд причинно-следственных изменений, приводящих к гибели нейрона. Глутаматный каскад — это именно такой ряд при­чин и следствий. Его вызывают расстройства мозгового кровообраще­ния.

Тромбоз сосудов головного мозга вызывает две зоны гипоксических повреждений. В одной из них, снабжаемой кровью исключительно из обтурированной или поврежденной артерии, нейроны обречены на бы­стрый гипоксический цитолиз. В другой, куда артериальная кровь в не­достаточном количестве поступает по коллатералям, действуют меха­низмы глутаматного каскада.

Глутаматный каскад составляют три основных этапа:

1. Индукция.

2. Амплификация (усиление).

3. Экспрессия (явная гибель нейронов головного мозга в результате действия глутаматного каскада).

На этапе индукции гипоксичные нейроны в повышенных количествах секретируют нейротрансмиттер глутамат в межклеточные пространства. Глутамат возбуждает М-метил-О-аспартатные рецепторы. В результа­те возбуждения данных рецепторов открываются натриевые и кальцие­вые каналы наружной мембраны нейрона, и катионы устремляются в клетку. Кроме того, глутамат является лигандой по отношению к другим рецепторам. Их возбуждение вызывает образование в клетке вторичных мессенджеров диацилглицерола и инозитол-1,4,5-трифосфата.

На этапе амплификации избыток натрия в цитозоле гипоксичных нейронов активирует механизм поступления в клетку кальция в обмен на натрий. Одновременно патологически интенсивно синтезируемый инозитол-1,4,5-трифосфат повышает высвобождение кальция из клеточ­ных депо. Рост содержания в цитозоле клеток диацилглицерола и сво­бодного кальция активирует внутриклеточные ферментные системы, что, в частности, приводит к еще большему высвобождению глутамата.

На этапе экспрессии избыточное содержание в цитозоле свободного кальция служит причиной активации ферментов, разрушающих дезоксирибонуклеиновую кислоту, белки и фосфолипиды. Катаболизм фосфолипидов приводит к образованию арахидоновой кислоты, которая служит субстратом образования свободных кислородных радикалов и эйкосаноидов. Эйкосаноиды — это циклические жирные кислоты, кото­рые образуются из арахидоновой кислоты, синтезируемой из фосфолипидов клеточных мембран. Молекула эйкосаноидов содержит 20 ато­мов углерода. Действие данных биоактивных веществ, вместе с другими метаболитами арахидоновой кислоты (лейкотриенами, простагландинами, тромбоксанами и пр.), меняет микроциркуляцию в зоне ишемии таким образом, что стаз в микрососудах вызывает воспаление, направленное на элиминацию из организма остатков клеток, погибших от недостатка кислорода. Эйкосаноиды вызывают воспаление, так как многие из них представляют собой мощные хемоаттрактанты. Высвобождение эйко­саноидов, действие которых расширяет зону стаза в микрососудах, рас­ширяет зону действия механизмов глутаматного каскада.

Патогенетические механизмы повреждений клеток,
обусловленных возобновлением кровообращения после ишемии

Известно, что повреждения тканей и клеток, обусловленные ишеми­ей, не подвергаются обратному развитию в результате восстановления кровотока. Наоборот, восстановление кровотока усугубляет поврежде­ния. «Ишемически/реперфузионное» повреждение тканей и клеток свя­зывали с действием молекулярного кислорода и его высокореактогенных метаболитов, супероксида (супероксидного аниона) и перекиси во­дорода. При этом полагали, что причиной расстройств периферическо­го кровообращения и дисфункций на уровне клеток является непосред­ственное действие высокореактогенных метаболитов кислорода (сво­бодных кислородных радикалов) на структуры эндотелиальных клеток и другие элементы сосудистой стенки.

Эндотелиальные клетки и полиморфонуклеарные лейкоциты пред­ставляют собой основные источники высокореактогенных метаболи­тов кислорода. Эндотелиоциты образуют супероксид и перекись водо­рода через рост активности связанной с мембранами митохондриальной клетки ксантиноксидазы. Другой источник — это митохондрии эндотелиальной клетки, в которых ишемия нарушает перенос электронов по цепи дыхательных ферментов.

В настоящее время стало ясным, что патогенез «ишемически/реперфузионного» повреждения тканей составляют следующие основные зве­нья:

1. Активация эндотелиальных клеток, полиморфо- и мононуклеаров (создание пула клеточных эффекторов «ишемически/реперфузионного» повреждения клеток и тканей).

2. Образование высокореактогенных метаболитов кислорода эндотелиальными клетками, которое служит причиной все большей акных фагоцитов в качестве эффекторов повреждений тканей и клеток.

3. Высвобождение активированными нейтрофилами медиаторов, ко­торые повышают проницаемость эндотелиального барьера.

«Ишемически/реперфузионное» повреждение клеток и тканей снижает экспрессию оксида азота эндотелиальными клетками. Оксид азота всту­пает со свободными кислородными радикалами в реакцию. В результа­те образуются молекулы, атомы кислорода которых не содержат непар­ных электронов на внешней орбите. Так как оксид азота представляет собой молекулу, инактивирующую свободные кислородные радикалы, то снижение образования NO служит причиной роста содержания в клет­ках и межклеточных пространствах свободных кислородных радикалов. Аккумуляция свободных кислородных радикалов сопровождается рос­том их образования через активность ксантиноксидазы и через утечку электронов с цепей митохондриальных дыхательных ферментов, расстро­енных ишемией. Данные электроны находят свое место на внешней ор­бите атомов кислорода, становясь непарными и порождая свободные кислородные радикалы.

Под действием свободных кислородных радикалов растет экспрес­сия медиаторов воспаления активированными эндотелиальными клет­ками. Кроме того, источниками медиаторов воспаления являются туч­ные клетки, которые высвобождают и синтезируют флогогены (лейкотриен В2, фактор активации тромбоцитов и др.) в ответ на действие высокореактогенных метаболитов кислорода.

Действие флогогенов на нейтрофилы и мононуклеарные фагоциты, участвующие в воспалении, вызывает экспрессию на их поверхности адгезивных молекул. Воздействие на эндотелиальные клетки свободных радикалов повышает экспрессию геномом данных клеток транскрипци­онного ядерного фактора. Действие данного фак­тора на соответствующие гены вызывает экспрессию адгезивных моле­кул на поверхности эндотелиальных клеток, в результате чего про­исходит адгезия друг к другу полиморфонуклеаров и эндотелиоцитов. Адгезированные к эндотелию активированные нейтрофилы высвобож­дают протеазы, свободные кислородные радикалы и факторы, повыша­ющие проницаемость стенки эндотелия, что нарушает эндотелиальный барьер между сосудистым сектором и интерстицием. Особенно подвер­жены повреждению активированными в зоне ишемии нейтрофилами стенки венул. Повреждение венул связано с образованием из агрегатов активированных нейтрофилов пробок в просвете капилляров.

Адгезия в зоне ишемии нейтрофилов к эндотелиальным клеткам приводит к эмиграции нейтрофилов в интерстиций. В ходе эмиграции происходит экзоцитоз. Все это заставляет говорить о постишемическом воспалении, повреждающем клетки, которые не встали на путь цитолиза и апоптоза во время ишемии.

Следует заметить, что лишь длительная и разная по силе для разных тканей и клеток ишемия может через «ишемически/реперфузионное» повреждение вызвать постишемическое воспаление, разрушающее струк­турно-функциональные элементы органов-эффекторов и вызывающее недостаточность полезных приспособительных результатов функцио­нальных систем.

Патогенез постишемического цитолиза клеток сердца.
Действие свободных кислородных радикалов
и другие патогенетические меха­низмы

Острая ишемия миокарда вызывает гипоэргоз кардиомиоцитов. Кри­тический недостаток свободной энергии запускает ряд патологических процессов.

При определенной тяжести и длительности ишемии патологические процессы не подвергаются обратному развитию восстановлением дос­тавки клеткам сердца О2. При этом длительность ишемии является детерминантой необратимости постишемической гибели клеток сердца.

Непосредственные причины постишемической гибели кардиомиоци­тов возникают в результате действия ряда основных патогенетических механизмов:

1. Накопление в цитозоле кардиомиоцитов лактата и ацидоз вследствие недостаточности аэробного гликолиза.

2. Активация фосфолипаз (связанных с мембранами клеток).

3. Образование свободных кислородных радикалов.

4. Альтерация при воспалении вследствие активации (в частности аци­дозом и свободными кислородными радикалами) мононуклеаров, эндотелиальных клеток и полиморфонуклеаров.

5. Рост содержания свободного кальция в цитозоле кардиомиоцитов.

6. Рост содержания в клетках сердца натрия как следствие гипоэргоза и причина клеточного отека.

Гипоксический гипоэргоз обуславливает аккумуляцию в цитозоле клеток цитотоксичных продуктов метаболизма, в частности поверхнос­тно-активных липидов, образующихся из неокисленных жирных кислот.

При гипоксии миокарда в нем активируется фосфолипаза А2, при воздействии которой на лецитин клеточных мембран образуется лизолецитин. Лизолецитин, вступая в соединение с молекулой любой сво­бодной внутриклеточной кислоты (линолевой и др.), образует высоко поверхностно-активные лизофосфолипидные мицеллы, которые разру­шают мембраны клеток сердца.

Свободные кислородные радикалы — высокореактогенные молекулы. В основном повреждающее действие свободных кислородных ради­калов составляют:

1. Перекисное окисление полиненасыщенных жирных кислот, состав­ляющих плазматическую и цитоплазматические клеточные мембра­ны.

2. Окисление и инактивация энзимов, молекулы которых содержат сульфогидрильные группы.

3. Деполимеризация полисахаридов.

4. Повреждение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК).

Основная внутриклеточная система инактивации свободных кисло­родных радикалов — это система фермента супероксиддисмутазы. Супероксиддисмутаза — это катализатор восстановления свободных кисло­родных радикалов до молекулярного кислорода и воды.

Инактиватор свободных кислородных радикалов — это любая из экзоэндогенных молекул, которая обладает свойством предотвращать и ос­лаблять патогенное влияние свободных кислородных радикалов на клет­ку. Кроме супероксиддисмутазы, к ним относят церулоплазмин, цистеин, глутатионредуктазу, трансферрин, витамин Е и D-пенициламин.

Свободные радикалы образуются через захват атомом кислорода электронов в присутствии протонов. Добавление одного электрона при­водит к образованию супероксидного аниона. Добавление двух элект­ронов — к образованию Н2О2. Захват трех электронов — к образованию гидроксильного радикала. В основном в гипоксичных тканях (в ишемизированном миокарде) свободные кислородные радикалы образуются и высвобождаются эндотелиоцитами и нейтрофилами. При этом радикалы активируют названные клетки, превращая их в клеточные эффекторы воспаления.

Причина усиленного образования свободных кислородных радика­лов во время ишемии состоит в том, что при острой гипоксии идет вос­становление элементов электронно-транспортной цепи митохондрий, что приводит к усиленной утечке электронов из дыхательной цепи. Данные электроны, вступая во взаимодействие с молекулярным кислородом, образуют свободные кислородные радикалы. Возобновление снабжения тканей артериальной кровью восстанавливает биологическое окисле­ние, но интенсивность при этом тока электронов по электронно-транс­портной цепи сразу после восстановления кровообращения невелика. Таким образом значительная часть кислорода, поступающего в ткани после восстановления кровообращения, служит субстратом образования сво­бодных кислородных радикалов. В этой связи можно постулировать, что длительность периода ишемии во многом определяет интенсивность образования свободных кислородных радикалов в период реперфузии.

Ишемия повышает содержание в тканях одного из субстратов об­разования свободных кислородных радикалов, свободных ионов водо­рода. После возобновления кровоснабжения тканей в них растет содер­жание другого субстрата образования свободных кислородных радикалов, кислорода. В результате после возобновления нормального крово­обращения в ранее ишемизированных тканях в них во много раз возра­стает содержание свободных кислородных радикалов, что обуславли­вает повреждение тканей при устранении ишемии («реперфузионный» синдром).

Свою роль в постишемическом нарастании образования сво­бодных кислородных радикалов играет снижение при ишемии активно­сти в клетке инактиваторов кислородных радикалов. Известно, что ишемия снижает активность митохондриальной супероксиддисмутазы на 50 %.

Мононуклеарные фагоциты действуют как клетки, способные вызывать постишемическое воспаление. Мононуклеары интенсив­но высвобождают в зоне инфаркта миокарда фактор некроза опу­холей, что является одним из звеньев патогенеза постишемического ци­толиза кардиомиоцитов. Чем больше длительность ишемии, тем боль­ше активация мононуклеаров в зоне ишемии миокарда. Рост транскрип­ции провоспалительных цитокинов с генов мононуклеаров начинается сразу после возникновения ишемии.

Гипоксический гипоэргоз кардиомиоцитов снижает скорость актив­ного связывания кальция саркоплазматическим ретикулумом. Накоп­ление свободного кальция в цитозоле кардиомиоцитов усиливает постишемический цитолиз клеток сердца посредством действия следующих патогенетических механизмов:

1) контрактуры рабочих кардиомиоцитов, которая через сдавление мик­рососудов обостряет ишемию;

2) увеличения концентрации кальция в митохондриях, что снижает улавливание свободной энергии клетками сердца;

3) активации фосфолипаз как причины деструкции клеточных мемб­ран;

4) активации нейтральных протеаз как причина деструкции белковых структур кардиомиоцитов.

Гипоксический гипоэргоз, угнетая активный трансмембранный пе­ренос катиона натрия в межклеточные пространства, повышает содер­жание катиона натрия и воды в клетках. Отек клеток служит одним из механизмов их постишемического цитолиза.

Время ишемии — детерминанта необратимых постишемических по­вреждений кардиомиоцитов. В этой связи способом выбора экстренной реваскуляризации ишемизированного миокарда следует считать интер­венционную пластику венечных артерий (В.Ю. Шанин, 2000).

Ч А С Т Ь II

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Глава 18
ПАТОЛОГИЯ В СИСТЕМЕ ЭРИТРОЦИТОВ

Вначале напомню, что эритроциты составляют большую часть форменных элементов крови. Их количество колеблется у женщин в диапазоне 3,5–4,5 х1012/л, у мужчин 4,0–5,0 х1012/л.

Эритропоэз— процесс структурной, метаболической и функциональной дифференцировки от полипотентной стволовой клетки до зрелого эритроцита. Протекает он у эмбриона, плода и взрослого человека в разных органах. У эмбриона начинается на 19–22-й день в кровяных островках желточного мешка и в мезодермальной ткани, после 5-й недели внутриутробного развития плода кроветворение идет преимущественно в печени и селезенке, а на 4–5-м месяце начинается костно-мозговой период гемопоэза, который сохраняется и у взрослых. Стадийность этого процесса известна из курса гистологии и физиологии, поэтому на нем останавливаться не будем. Напомню, что процесс дифференцировки эритробласта в ретикулоцит занимает около 3 суток, а продолжительность жизни эритроцитов составляет 100–130 дней. После этого они разрушаются в основном в селезенке, печени и костном мозге.

Многочисленные разновидности нарушений и реактивных изменений в системе эритроцитов объединяют в три группы: 1) эритроцитозы, 2) эритропении, 3) анемии.

Эритроцитозы

Эритроцитозы— состояния, характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в единице объема крови по сравнению с нормой (>4,5 х1012/л у женщин и 5,0 х1012/л у мужчин).

Различают два вида эритроцитозов:

А. Первичные (самостоятельные формы болезни): 1) эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза), 2) «семейные» (наследуемые) эритроцитозы.

Б. Вторичные (симптомы других болезней или процессов):1) абсолютные (вследствие усиления эритропоэза и/или элиминации эритроцитов в сосудистое русло из костного мозга); 2) относительные: а) гемоконцентрационные (гиповолемические), б) перераспределительные.

Первичные эритроцитозы. Из эритремий в клинике наиболее часто наблюдается болезнь Вакеза (синонимы: эритремия, «истинная» полицитемия). Заболеваемость 0,6–1,6 на 100 000 чел. Относится к числу хронических гемабластозов (лейкозов). Причины — как и других опухолей — канцерогенные агенты различного характера. При этом важным условием реализации действия бластомогенных агентов является снижение активности антиканцерогенных и/или аутосомных механизмов противоопухолевой защиты организма, инактивирующих эти агенты, или последствия их действия — мутировавшие гены или активированные «онкогены».

В основе механизма развития эритроцитоза при болезни Вакеза лежит увеличение количества и неограниченная пролиферация клеток — предшественниц миелопоэза. Следовательно, наряду с увеличением количества эритроцитов нередко отмечается также гранулоцитоз, моноцитоз и тромбоцитоз (полицитемия).

Проявления:

1. В костном мозге — неопластическая пролиферация миелоидных клеток в проксимальных и дистальных отделах трубчатых костей. Этот процесс выявляется также в печени и селезенке.

В отличие от вторичных эритроцитозов, характерно снижение уровня эритропоэтина в плазме крови. На поздних стадиях эритремии часто развивается постэритремический миелофиброз, ведущий к уменьшению «плацдарма» эритропоэза, сочетающегося с анемией и нередко — с тромбоцитопенией.

2. В периферической крови — увеличение количества эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, нейтрофилез (с ядерным сдвигом влево до метамиелоцитов), базофилия и моноцитоз, сочетающиеся с гиперволемией. Абсолютное содержание Нb в крови повышено (до 180–200 г/л), а цветовой показатель ниже нормы (отстает синтез Нb от процесса дифференцировки эритроцитов).

На финальных этапах болезни — эритропения, тромбоцитопения и даже панцитопения.

3. Расстройства функций сердечно-сосудистой системы. Проявляются развитием артериальной гипертензии, нарушением органно-тканевой и микрогемоциркуляции. Артериальная гипертензия — результат повышения периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса в связи с увеличением объема и вязкости крови.

Расстройства микроциркуляции наиболее часто имеют место в сосудах мозга, сердца, почек и обусловлены усиленным тромбообразованием (следствие полицитемии, увеличения вязкости крови, следовательно, снижения скорости ее тока по сосудам).

К числу первичных эритроцитозов еще относят ряд семейных, наследуемых заболеваний с неизвестной этиологией и патогенезом. Клиника и проявления такие же, но отличаются от болезни Вакеза неопухолевым характером активации пролиферации эритроидных клеток.

Вторичные абсолютные эритроцитозы. Причиной является повышение образования эритропоэтина. Наиболее часто это обусловливает следующие состояния:

1) Общая, как правило, хроническая гипоксия любого генеза. Гипоксия стимулирует продукцию эритропоэтина. Следовательно, эритроцитоз — обязательный симптом экзогенной и эндогенной гипоксии. При гипоксии эритроцитоз носит адаптивный, компенсаторный характер.

2) Локальная ишемия почки (обеих почек), реже — печени, селезенки (при кистах, отеке, стенозе артерии).

3) Опухолевый рост, сопровождающийся продукцией эритропоэтина (новообразования почки, печени, селезенки).

Проявления в периферической крови: увеличение числа эритроцитов и их предшественников ретикулоцитов. В отличие от эритремии, эритроцитозы обычно не сопровождаются тромбоцитозом и лейкоцитозом. Наблюдается умеренная полицитемическая гиперволемия.

Вторичные относительные эритроцитозы. Они характеризуются увеличением количества эритроцитов в единице объема крови без активации их продукции в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в крови.

Наиболее частыми причинами развития являются:

1) снижение объема плазмы крови (гемоконцентрация) при потере организмом жидкости (диарея, рвота, плазморрагия), что обусловливает развитие полицитемической гиповолемии;

2) выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из депо (при стресс-реакции, острой гипоксии, гиперкатехоламинемии) с развитием полицитемической гиперволемии.

Проявления обусловлены гемоконцентрацией с развитием нормо- или гиповолемической полицитемий и увеличением гематокрита.

Эритропении.Состояния, характеризующиеся снижением количества эритроцитов в единице объема крови ниже нормы (< 3,5 х1012/л у женщин и 4,0 х1012/л у мужчин). В чистом виде эритропении без одновременного снижения содержания Нb, как правило, не встречаются. Одновременно обычно отмечается параллельное снижение и Нb. Такие состояния называются анемией.

Анемии

Анемии— это состояния, характеризующиеся снижением общего количества Нb в организме и, как правило, его концентрации в единице объема крови. В большинстве случаев анемии сопровождаются и эритропенией. Исключением являются некоторые железодефицитные состояния, когда количество эритроцитов может быть нормальным или даже увеличенным.

От анемий следует отличать гидремии — состояния, обусловленные увеличением жидкой части крови (гемоделюция) при нормальном общем содержании Нb и эритроцитов. Концентрация Нb в единице объема крови при этом снижается (формальная картина анемии). Однако в данном случае говорят о «ложной» анемии, так как общее количество Нb не изменяется. Наблюдается после инфузии большого количества жидкости, плазмы или сыворотки крови, при беременности.

С другой стороны, при обезвоживании организма пациентов с анемией (рвота, понос, интенсивное потение и т.д.) может отмечаться «сгущение» крови (гемоконцентрация), при котором в единице объема крови количество Нb может быть нормальным или даже повышенным, несмотря на снижение его общего количества в организме. Значит, в клинике нужна тщательная дифференцированная диагностика таких состояний.

Итак, уясним, что основным и обязательным признаком анемии является снижение содержания общего Нb и в единице объема крови. Отсюда следует, что главная патофизиологическая сущность анемии и ее значение для организма определяются прежде всего уменьшением кислородной емкости крови, приводящей к гипоксии гемического типа. Именно с гипоксией связаны основные клинические симптомы и расстройства жизнедеятельности у больных анемией.

Виды анемий (в зависимости от различных критериев):

1) по причине: первичные (наследственные, врожденные), вторичные (приобретенные);

2) по патогенезу: постгеморрагические, гемолитические, дизэритропоэтические (вследствие нарушения кровообразования);

3) по типу кроветворения: нормобластический (нормоцитарный), мегалобластический (мегалоцитарный);

4) по регенераторной способности эритроцитарного ростка гемопоэза: регенераторные (0,2–1 % ретикулоцитов), гиперрегенераторные (< 1,0 %), гипорегенераторные (< 0,2 %), 4) арегегераторные (0 %), апластические (0 %);

5) по цветовому показателю: нормохромные (0,85–1,05), гиперхромные (> 1,05), гипохромные (< 0,85);

6) по размеру эритроцитов: нормоцитарные (7,2–8,3 мкм), микроцитарные (<7,2), макроцитарные (8,3–12), мегалоцитарные (>12–15);

7) по остроте течения: острые (развиваются в течение нескольких суток), хронические (наблюдающиеся в течение нескольких недель, лет).

Постгеморрагические анемии (ПГА)

Развиваются в результате потери значительного количества крови при кровотечении во внешнюю среду или в полости тела.

Ведущим патогенетическим звеном ПГА является уменьшение ОЦК, что ведет к гипоксии, сдвигам показателей кислотно-основного баланса, дисбалансу ионов в клетках и вне их.

В зависимости от скорости кровопотери выделяют острую и хроническую ПГА.

Острая развивается в связи с массивным кровотечением из поврежденных крупных сосудов (не менее 10 % ОЦК). Например, при ранении крупного сосуда, внематочной беременности, желудочном кровотечении.

Выделяют следующие стадии течения:

1) стадия коллапса. Клинические проявления характерны для коллапса: снижение АД, бледность, тахикардия: тахипноэ. Картина крови не отличается от нормы. Имеет место эквивалентное уменьшение общего содержания форменных элементов и плазмы крови (нормоцитемическая гиповолемия). Таким образом, гематокрит, число эритроцитов и уровень Нb остается в норме.

2) гидремическая стадия (следствие раздражения волюморецепторов). Возникает чувство жажды, значит, усиливается поступление жидкости извне, тканевая жидкость переходит в сосуды, спазм сосудов почек (уменьшается диурез, задерживается Na и вода). Параллельно происходит выброс эритроцитов из депо. После восстановления ОЦК появляются гематологические симптомы. Но оставшиеся в крови эритроциты и выброшенные из депо содержат нормальное количество гемоглобина (т.е. анемия на этой стадии носит нормохромный характер). Развивающаяся гипоксия стимулирует выделение эритропоэтинов почками, что стимулирует эритропоэз и приводит к развитию через 4–5 дней следующей стадии.

3) стадия ретикулоцитарного криза. В крови обнаруживают много молодых клеток эритроцитарного ростка. Ретикулоцитов > 2 % (гиперрегенераторная анемия). Цветовой показатель <0,85 (гипохромная анемия), так как скорость синтеза Нb отстает от темпа пролиферации клеток. В костном мозге в это время выявляются признаки интенсификации эритропоэза — повышается кличество эритробластов и ретикулоцитов. Эта стадия длится до 14 дней и переходит в четвертую стадию — стадию восстановления.

Хроническая ПГА — следствие длительных, часто повторяющихся кровотечений (язва желудка, гиперменорея, геморрой. Анкилостомная анемия — паразит питается кровью из кишечной стенки). Патогенез — он связан с нарастающим дефицитом железа в организме. Они являются частным вариантом железодефицитных анемий и носят, как правило, гипорегенераторный и гипохромный, микроцитарный характер.

Гемолитические анемии (ГА)

Эти разновидности анемий — результат преобладания интенсивности процесса гемолиза эритроцитов над их продукцией. Продолжительность жизни эритроцитов сокращается и не превышает 90–100 дней. При разрушении эритроцитов большая часть гемоглобина трансформируется в билирубин, который циркулирует в крови, проникает в ткани, а также выводится с экскрементами и мочой, что обусловливает развитие гемолитической желтухи со свойственными ей расстройствами функций.

По происхождению ГА разделяют на: I) вторичные (приобретенные) и II) первичные (наследственные и врожденные).

Приобретенные ГА. Причины — различные агенты физического, химического и биологического характера:

1) факторы физического характера. Ведущее значение имеет механическое повреждение эритроцитов: искусственные клапаны сердца, множественные протезы сосудов, «маршевая» гемоглобинурия (при травмировании эритроцитов в капиллярах стопы), при тромбообразовании в мелких сосудах (сдавливается мембрана эритроцитов или «разрезается» нитями фибрина) и т.д.;