Использование эндоскопических методов при скрининге рака толстой кишки

В настоящее время эндоскопические методы обследования позволяют обнару­живать до двух третей опухолей толстой кишки. Поэтому эти методы рекомендует­ся широко использовать при скрининговых обследованиях. Способность гибких эн­доскопов достигать слепой кишки резко увеличила возможности этого метода.

Было проведено два исследования, подтвердивших влияние скрининговой сигмоидоскопии на снижение смертности от рака толстой кишки. В рамках Oakland Kaiser-Permanente программы было проведено так называемое исследование слу­чаев (case-control study). В исследовании были проанализированы истории болез­ни 261 человека, умерших от рака прямой кишки и других отделов дистальной ча­сти толстой кишки. Среди них только у 8.8 % проводили эндоскопическую сигмои­доскопию, в отличие от 24.2 % в контрольной группе. В результате был сделан вывод, что риск смертности от рака прямой и дистальной части толстой кишки у об­следованных больных составляет лишь 30 % от риска смертности у необследован­ных. Более того, было доказано, что эндоскопическое обследование снижает веро­ятность заболевания на срок до 10 лет. Частота развития рака такой локализации, которую невозможно достичь при сигмоидоскопии, была одинакова в обеих груп­пах (это доказывает, что изначально обе группы имели одинаковую степень риска заболевания). Эти выводы были подтверждены другим исследованием, проведен­ном в Висконсине. Среди обследованных хотя бы один раз в 10-летний период на­блюдения смертность от рака толстой кишки составляла 10 % (для сравнения, в контрольной группе без обследования — 30 %). Таким образом, даже после одно­кратного обследования риск смертности от рака снижается на 79 %. У тех, кому проводилось только пальцевое исследование прямой кишки или тестирование на скрытую кровь в кале, подобного снижения не наблюдалось.

На момент написания этой книги авторы не нашли опубликованных данных, позволяющих сравнить эффективность сигмоидоскопии и фиброколоноскопии. Но уже доказана полезность сигмоидоскопии, так называемый "защитный" эффект которой длится намного дольше, чем исследование на скрытую кровь (необходимо повторять ежегодно). При использовании эндоскопических методов обследования риск смертности снижается больше, чем при использовании тестов на скрытую кровь. Кроме того, необходимо учитывать, что во время эндоскопического иссле­дования можно удалять предраковые образования, тем самым прерывая неоплас­тический процесс на ранних стадиях развития.

Согласно рекомендациям Американского Ракового Общества, Национально­го Ракового Института и некоторых других аналогичных организаций, в обычной группе пациентов (среднее значение риска заболевания раком) скрининговые ис­следования на рак толстой кишки надо начинать с 50-летнего возраста. Тесты на скрытую кровь необходимо проводить ежегодно, а эндоскопическое исследование — 1 раз в 3—5 лет. Больные, которые проходят скрининговые исследования, имеют меньшую вероятность летального исхода от рака толстой кишки. У них также мень­ше постоперационная летальность. Причем эндоскопические методы оказываются более эффективными в профилактике рака, чем тесты на скрытую кровь, как в от­ношении снижения летальности, так и в продолжительности периода между ис­следованиями. Более углубленные скрининговые исследования снижают смерт­ность от рака в большей степени, но и стоят дороже. Таким образом, возникает воп­рос, в каком объеме проводить скрининговые исследования.

Возможности скрининговых исследований по поводу рака толстой кишки в XXI столетии— генетический подход

Лучшее понимание генетических основ патогенеза рака желудочно-кишечно­го тракта дает врачу новые возможности раннего выявления этого заболевания. Большой прогресс был достигнут в генетических исследованиях рака толстой киш­ки. И, вероятно, то же самое вскоре произойдет и в отношении исследования рака других органов желудочно-кишечного тракта.

Наследственные мутации. С помощью исследования образцов крови на на­следственные мутации можно диагностировать наследственные синдромы рака толстой кишки: мутацию АРС-гена (вызывает фиброаденоматозный полипоз); му­тацию hMSH2, hMLH1 и некоторых других генов, вызывающих неполипозный на­следственный (врожденный) рак толстой кишки. Это очень важно, т. к. показыва­ет, что две, не связанные родственными узами, семьи, страдающие данными заболеваниями, имеют свои, отличные от других, мутации. Члены же одной семьи име­ют характерную только для них мутацию, что облегчает их обследование. У носи­телей одной мутации могут существовать фенотипические различия, например разный возраст на момент начала заболевания, разные степени злокачественности процесса и разные внекишечные локализации рака. Выявление возможных забо­леваний, связанных с данной мутацией, помогает врачу прогнозировать развитие онкологического заболевания. Например, в настоящее время известно, что мута­ции на 5'-конце цепи ДНК гена АРС (первые 3—4 экзона) приводят к "мягкой" форме фиброаденоматозного полипоза, а мутации в изолированном участке АРС-гена (за­хватывающие примерно 150 кодонов) — к раннему началу и наиболее злокачествен­ному течению фиброаденоматозного полипоза.

В семьях с наследственным неполипозным раком толстой кишки отвечающий за возникновение заболевания участок генетической информации расположен на хромосомах 2р и 3р. Но известны случаи, когда при одинаковом течении заболева­ния генетические дефекты не связаны с локусом хромосом 2р и Зр. Сейчас интен­сивно разрабатываются тесты для скрининга на фиброаденоматозный полипоз, на очереди — наследственный неполипозный рак толстой кишки.

Выявление онкогена в кале. Мутации К-RAS2-гена. обычно не встречаются при различных предопухолевых заболеваниях, мелких аденомах. Эта мутация вы­является примерно в 50 % случаев больших аденом, рака толстой и прямой кишки. Доказано, что RAS-ген можно обнаруживать в кале с помощью полимеразно-цепной реакции, даже учитывая то, что мутировавший ген составляет лишь малую часть обнаруживаемой в кале ДНК. Поэтому определение этого гена в кале используется для скринингового выявления рака толстой и прямой кишки. Изучение этого теста проводилось лишь на очень небольшой группе и поэтому еще нельзя сказать, под­ходит ли этот метод для скрининговых исследований. Учитывая ограничения при использовании эндоскопических методов, тестов для определения скрытой крови, необходимо дальнейшее изучение метода определения "раковых" генов в кале с последующим его использованием для скрининга.

Клинический пример

Больной в возрасте 60 лет обратился к гастроэнтерологу с жалобами на по­худание, боли в эпигастрии, анемию. Боль обычно усиливалась после еды, и даже небольшое количество пищи вызывало ощущение переполнения желудка. Из анамнеза известно, что 25 лет назад больной перенес частичную гастрэктомию по поводу язвенного кровотечения, аппендэктомию. Он не принимает лекарств (даже обычных анальгетиков), помня о язвенной болезни желудка. Его отец так­же страдал язвенной болезнью. После операции на желудке при приеме значи­тельного количества обильной пищи у больного периодически отмечается взду­тие живота, диарея.

Данные объективного обследования: худой мужчина без признаков истоще­ния. При обследовании головы, глаз, ушей, носа, горла отмечается бледность конъюнктивы и слизистой оболочки ротовой полости. Функция сердца и легких в пределах нормы. Живот ладьевидной формы, печень и селезенка не изменены. Данные ректального обследования: коричневый стул, положительная реакция на скрытую кровь. Данные лабораторного исследования: гемоглобин — 70 г/л; мик­роцитоз, показатели анализа крови в норме. Учитывая наличие в анамнезе гастр­эктомии, гастроеюноанастомоза, было проведено исследование с барием, при ко­тором обнаружили язву в области хирургического анастомоза (рис. 10-4).

Рис.10-4. Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием. У больного была частичная резекция желуд­ка с наложением гастроеюностомы. На еюнальной части анастомоза определяется язва размером 12 мм со скоплением бария и расходящимися складками. (Courtesy of the Radiology Teaching File of the American College of Radiology, developed in conjunction with the Bereau of Radiological Health, Food and Drug Administration.)

Наличие похудания, боли в эпигастрии у больного после частичной гастрэкто­мии сразу наводят на мысль о возможном позднем осложнении операции — раке желудка. Нарушение опорожнения желудка (часто парез) в результате ваготомии возникает в раннем послеоперационном периоде, а не через длительный промежу­ток времени. У данного больного нарушена растяжимость, опорожняемость желуд­ка, что приводит к быстрому насыщению (ощущение переполнения желудка воз­никает сразу после еды). Язва анастомоза может вызывать подобные симптомы, поэтому для подтверждения диагноза необходимо эндоскопическое исследование. Развитие у больного после обильной пищи вздутия живота и диареи обусловлено частичным нарушением моторики кишечника и демпинг-синдромом. Но быстрая насыщаемость — это новый симптом, внушающий беспокойство. Хотя исследова­ние с барием вполне оправдано на начальных этапах диагностики, оно недостаточ­но информативно при послеоперационной деформации желудка. В этом случае для исключения язвы и/или опухоли показано эндоскопическое исследование.

При объективном обследовании у больного обнаружили бледность кожных покровов. Это, а также данные лабораторного исследования подтверждают диаг­ноз анемии. Наличие микроцитарной анемии (сниженный размер эритроцита MCV) также наводит на мысль о возможности кровопотери из язвы или опухоли; о нару­шении всасывания железа (гипохлоремия); кровопотери при рефлюкс-гастрите (обратный заброс желчи в желудок). Тест на скрытую кровь (свидетельствует о кровотечении из толстой кишки) у данного больного положителен. Во всех случа­ях отсутствия кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не­обходимо проводить колоноскопию для исключения рака толстой кишки.

Данному больному провели эндоскопическое исследование верхних отде­лов желудочно-кишечного тракта, при котором обнаружено плоское изъязвлен­ное образование размером 1.5 см в области гастроеюнального анастомоза. При биопсии выявлена аденокарцинома с кишечной метаплазией окружающего эпи­телия. При компьютерной томографии метастазы в печени не обнаружены. Боль­ной был направлен на оперативное лечение.

Наличие хронического воспалительного процесса в желудке (обычно связан­ного с Helicobacter pylori) предрасполагает к возникновению язвенной болезни. В случае неудачи эндоскопического лечения, антисекреторной и антибактериальной терапии такому больному показано хирургическое лечение язвенной болезни. Часто встречается наследственная предрасположенность к развитию язвенной бо­лезни, поскольку члены семьи находятся в одинаковых условиях проживания и могут иметь инфицирование Helicobacter pylori. Кишечная метаплазия является следствием длительно текущего хронического гастрита. Хирургическое лечение у данного больного не устранило действие Helicobacter pylori, и продолжающееся вос­паление привело к метаплазии. Частичная гастрэктомия только усилила воспале­ние за счет присоединения рефлюкса желчи. Ваготомия снизила секрецию соля­ной кислоты, тем самым способствовала увеличению выработки гастрина и уско­рению роста бактерий. Под действием мутагенов бактерий, а также других цитоки­нов усилилось воспаление. Все это привело к гиперпролиферации эпителия, дисп­лазии и, в конце концов, к развитию аденокарциномы.