Метаболический алкалоз
Обусловлен первичным увеличением содержания HCO3- в плазме крови. По механизму формирования выделяют хлоридчувствительный и хлоридрезистентный алкалоз.
Хдоридчувствительный метаболический алкалоз
Известно, что в биологических средах поддерживается состояние электронейтральности, что обуславливает постоянство анионной разницы.
АР = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])
Потери хлоридов вызывают увеличение АР, которая должна быть постоянна. Для того, чтобы вернуть ее к сходному состоянию, поднимается плазменная концентрация бикарбоната, что и вызывает метаболический алкалоз. Наиболее частые причины хлоридчувствительного метаболического алкалоза изложены ниже:
1. Потеря хлоридов через ЖКТ
o Рвота
o Отсасывание содержимого желудка
2. Потеря хлоридов через почки
· Применение диуретиков
· Постгиперкапническое состояние
Наиболее распространенной причиной является применение петлевых диуретиков (фуросемид). Они увеличивают экскрецию калия, хлора и натрия, вызывая легкий алкалоз.
Хлоридрезистентный метаболический алкалоз
Причина такого состояния кроется в повышенной секреции минералокортикоидов первичного или вторичного характера. Альдостерон повышает реабсорбцию натрия в дистальных канальцах, а процесс этот возможен только при параллельной секреции какого-нибудь катиона. Поэтому параллельно снижается содержание в плазме ионов водорода и калия. Как уже отмечалось, при образовании протона в клетке эпителия канальца образуется также ион HCO3-, всасывающийся в кровоток и приводящий к формированию алкалоза.
Гипокалиемия сама по себе способна вызывать алкалоз, поскольку компенсация этого состояния осуществляется в почках за счет реабсорбции калия в обмен на H+.
Наиболее частые причины хлоридрезистентного метаболического алкалоза:
1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона I)
2. Вторичный гиперальдостеронизм (синдром Кона II)
3. Тяжелая гипокалиемия.
Диагностика нарушений КОС
Диагноз нарушений КОС ставится на основе изучения данных газов артериальной крови.
Ниже приведена примерная схема диагностического поиска:
1. Оценка pH.
2. Соответствует ли направление изменения PaCO2 изменению pH?
3. Если изменение PaCO2 не объясняет изменения pH – проверьте HCO3-.
4. Сравните направление изменений HCO3- и PaCO2. При первичных нарушениях они всегда однонаправлены, поскольку pH зависит от соотношения PaCO2/ HCO3-. При разнонаправленных изменениях диагностируется сложное нарушение КОС.
5. Если компенсаторная реакция выражена больше или меньше, чем ожидаемая (см. таблицу 6), то это подтверждает диагноз смешанного нарушения.
6. При диагнозе метаболического ацидоза рассчитывается анионная разница
7. При диагнозе метаболического алкалоза проверяется содержание хлоридов мочи.
В приведенной таблице рассмотрены причины и компенсаторные реакции при простых нарушениях КОС
Таблица 6. Причины развития и компенсаторная реакция при простых нарушениях КОС.
| Нарушение | Причина | Компенсация | Ожидаемая выраженность компенсации |
| Респираторный ацидоз | |||
| Острый | ↑ PaCO2 | ↑ HCO3- | 10 мэкв/л на каждые 10 mmHg ↑ PaCO2 |
| Хронический | ↑ PaCO2 | ↑ HCO3- | 4 мэкв/л на каждые 10 mmHg ↑ PaCO2 |
| Респираторный алкалоз | |||
| Острый | PaCO2 | HCO3- | 2 мэкв/л на каждые 10 mmHg PaCO2 |
| Хронический | PaCO2 | HCO3- | 4 мэкв/л на каждые 10 mmHg PaCO2 |
| Метаболический ацидоз | HCO3- | PaCO2 | 1,2 * снижение [HCO3-] |
| Метаболический алкалоз | ↑ HCO3- | ↑ PaCO2 | 0,7 * повышение [HCO3-] |
Лечение нарушений КОС
Респираторные нарушения КОС
Лечение респираторного ацидоза заключается в нормализации функции внешнего дыхания и газообмена, при необходимости – первод на ИВЛ. Мероприятия, направленные на снижение выработки CO2 имеют значение только в экстренных случаях (например, дантролен при злокачественной гипертермии). В большинстве случаев ощелачивающая терапия не показана.
Респираторный алкалоз исчезает с восстановлением нормального внешнего дыхания.
Метаболический ацидоз
До устранения основного патологического процесса, явившегося причиной метаболического ацидоза необходимо провести ряд стандартных мероприятий. Среди них устранение любого респираторного компонента ацидоза, при необходимости перевод на ИВЛ. Снижение PaCO2 до 30 mmHg позволяет добиться некоторого увеличения pH. Если после этого pH остается ниже стресс-нормы (7,1), то проводят ощелачивающую терапию. Препараты, использующиеся при этом описаны ниже.
Бикарбонат натрия или сода (NaHCO3 8,4% или 4% раствор)
Принцип работы раствора заключается в повышении содержания HCO3- в плазме. Однако, введение бикарбоната вызывает также повышение PaCO2, так при переливании раствора гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг прирост CO2 составляет 20 mmHg. Углекислота обладает свойством беспрепятственно преодолевать клеточные мембраны, что ведет к развитию парадоксального внутриклеточного ацидоза. Это позволяет сформулировать основное условие, обязательное для выполнения, при проведении ощелачивающей терапии содой: необходимо обеспечить адекватную вентиляцию легких для элиминации наработанного CO2.
Дозы
Точная доза гидрокарбоната натрия определяется по формуле:
NaHCO3 [mmol] = 0,3 • BE • МТ
1. Для того, чтобы перевести это число в миллилитры 4% раствора, надо ответ умножить на 2, поскольку 1 мл 4% раствора соды содержит 0,5 ммоль NaHCO3.
2. Для перевода в мл 8,4% раствора ответ умножают на 1 (1мл раствора = 1 mmol NaHCO3).