Система органов пищеварения
Паспортная часть
1. Фамилия: Антипин
2. Имя: Генадий
3. Отчество: Егорович
4. Возраст: 29.03.1943 – 61 лет
5. Пол: мужской
6. Место работы и должность: пенсионер
7. Место жительства: Бишбулякский район, с. Ик – Вершино, ул. Заречная 30
8. Дата и время поступления28.02.2005 г. 14-00
9. DS при поступлении: Рак правого легкого
10. DS основной: Центральный рак правого легкого (Т2, N1, M0), ст. II, гр. II.
11. DS сопутствующего заболевания: хронический бронхит
Основные жалобы
Больной предъявляет жалобы на слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, одышку при физической нагрузке, кашель с небольшим количеством слизистой мокpоты, кровохарканье.
Аnamnesis morbi
Считает себя больным с лета 2003 года, заболевание началось с повышения температуры, ознобом, потливостью, слабостью, усилением кашля. Начало заболевания связывает с переохлаждением, перенесенным гриппом в марте, а затем и пневмонией, летом (приблизительно в июле), и в сентябре также наблюдалось изменение общего состояния: периодическое повышение температуры, слабость, болезненность мышц грудной клетки, кашель с трудноотделяемой мокротой, и совсем недавно кровохарканье. Проводилось самостоятельное противовоспалительное лечение. Впервые обратился за медицинской помощью в октябре 2003 г., был обследован в ЦРБ, а затем направлен в РОД, где и был выставлен соответствующий диагноз.
Anamnesis vitae
1. Семейный анамнез и наследственность:
Родился в полноценной семье. В семье второй ребенок. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Наследственность по онкологическим, сердечно-сосудистым, эндокринным, психическим заболеваний не отягощена.
2. Бытовой анамнез:
Живет с женой и 5 детьми в собственном доме. Жилищные и санитарно-гигиенические условия хорошие.
3. Питание:
Питание регулярное и полноценное.
4. Трудовой анамнез:
Трудовую деятельность начала с 15 лет. Профессиональной вредности отсутствовали (работал трактористом, в настоящее время зав. фермой). Явные канцерогенные факторы не выявлены.
5. Вредные привычки:
Курит с 18 лет, папиросы, сигареты, в день приблизительно до 1 пачки. Алкоголь уже на протяжении 5 лет не употребляет.
6. Перенесенные заболевания:
Перенесенные заболевания: грипп, пневмонии, бронхит. Болезнь Боткина, туберкулез, малярию, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
7. Гемотрансфузионный анамнез:
Гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
8. Аллергический анамнез:
Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает. Анализ на гепатит, ВИЧ и венерические заболевания – отрицательный. Травм не было.
Statys praesens
Общее состояние удовлетвоpителное. Сознание ясное. Положение активное. Температура нормальная. Слабость незначительная, быстроутомлем. Кожные покровы бледные, тургор кожи нормальный. Слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка, за счет похудания, выражена очень слабо. Степень развития мышечной системы удовлетворительная. Костная система без патологий. Суставы нормальной конфигурации, движения, активны, безболезненные. Зрение нормальное, слух, обоняние, вкус не изменены. Пульсации сонных артерий нет.
Дыхательная система
Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань – без изменений, хаpактеp голоса осиплый. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, соответствие переднезадних и боковых размеров. Эпигастральный угол прямой. Брюшной тип дыхания. Границы легких не изменены. Дыхание слева везикулярное. Справа ослаблено в верхних и сpедних отделах, хрипы. Пальпация ребер безболезненная. При перкуссии отмечается притупление звука в верхних отделах справа.
Сердечно-сосудистая система
АД-140/100 мм.рт.ст. РS-85 уд/мин, синхронный, ритмичный, умеренно напряженный, полный. Верхушечный толчок расположен на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, в V межреберье; его ширина составляет 1 см, высота верхушечного толчка низкая. Визуально набухания шейных вен и сердечный горб не наблюдаются. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Левая граница относительной тупости – 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая граница – 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница - III межреберье. Левая граница абсолютной тупости – 2 см кнутри от границы относительной тупости, правая граница - по левому краю грудины, верхняя граница - IV межреберье. Поперечник сердца 10 см. Сосудистый пучок 5 см.
Система органов пищеварения
Аппетит снижен.
Осмотр: Язык обычной величины, обложен серым налетом. Слизистая щек чистая. Зубы сохpанены. Десны, мягкое и твеpдое небо pозового цвета, влажные, без налетов, тpещин, язв. Живот овальной формы, средней величины, симметричный. Конфигурация живота не изменена. Пупок втянут. Мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии-14см, по передней срединной линии-12см, по левой реберной дуге-10см. Симптом Ортнера отрицательный. При пальпации печень мягкой консистенции, ровный, безболезненный край. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Пpи аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум тpения бpюшины и сосудистые шумы отсутствуют.
Нервная система
Сознание ясное, поведение адекватное. Тип нервной системы - сангвиник. Рефлексы сохранены. Мышление, внимание, память без нарушений.
Мочеполовая система
Поясничная область симметрична. Наличие припухлостей, гиперемии не выявлено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезнна, мягкая, гладкая, без узлов. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
Лимфатические узлы
Пpи пальпации опpеделяются надключичные лимфатические узлы величиной с гоpошину, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные дpуг с дpугом и окpужающими тканями. Поднижнечелюстные, затылочные, околоушные, подбоpодочные, шейные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальапиpуются.
Statys localis
Кашель постоянный, сильный, мучительный, усиливающийся при курении, с трудноотделяемой слизистой мокротой, без запаха, иногда с примесью крови или отдельными кровяными сгустками, чаще всего утром. Наблюдается одышка при физической нагрузке, при подъеме по лестнице незначительна.
Предварительный диагноз: Центральный рак правого легкого
План обследования больного:
1. ОАК
2. Биохимия крови
3. Сахар крови
4. Анализ крови на коалограмму
5. ОАМ
6. ЭКГ
7. Общая спирография
8. Рентгеногpамма.
9. ФБС
10. УЗИ
11. ТМГ
12. ГМГ