Лабораторные методы исследования

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы

«Медицинское училище № 9 Департамента здравоохранения города Москвы»

Карта наблюдения

за пациентом

(учебная)

Вид и раздел произв. практики__
______________________________
_______________________________

Пациент__________________________
__
__

Студента(ки)____ курса_____ группы

Ф.И.О.________________________

__

ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

  Отделение: № палаты Дата и время приема:
  ФИО пациента: Домашний адрес:
  Рост: см., масса тела: индекс Кетле:Возраст  
  Врачебный диагноз:
  Аллергия на лекарство: На пищу: На другие аллергены ЗАМЕЧАНИЯ:   ДА НЕТ ДА НЕТ ДА НЕТ
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ 1. ДЫХАНИЕ
  Имеются ли проблемы с органами дыхания? ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
  Есть ли отдышка? ЗАМЕЧАНИЯ:   ДА НЕТ
 
   
  Является ли курильщиком? ЗАМЕЧАНИЯ:   ДА НЕТ
  Есть ли кашель? ЗАМЕЧАНИЯ:   ДА НЕТ
  Требуется ли кислород? ЗАМЕЧАНИЯ:   ДА НЕТ
  Требуется ли специальное положение в постели? ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
  Хороший ли аппетит? ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
  Может ли есть самостоятельно? ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
Требуется ли совет по диете? ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
  Является ли диабетиком? Если да, то как регулируется заболевание? Диета, инсулин, таблетки ЗАМЕЧАНИЯ:   ДА НЕТ
  Может ли пить самостоятельно? ЗАМЕЧАНИЯ: ДАНЕТ
  Пьет ли достаточно жидкости? ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
  Водный баланс положительный? ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
  Потребляет ли алкоголь? ЗАМЕЧАНИЯ:   ДА НЕТ
  Все ли зубы сохранены? Количество зубов вверху внизу полностью ЗАМЕЧАНИЯ:   ДА НЕТ
  Имеются ли съемные зубные протезы? Вверху:внизу : полностью: ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
  Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) ЗАМЕЧАНИЯ:  
  Функционирование кишечника (регулярность) Используются ли слабительные средства? ЗАМЕЧАНИЯ:     ДА НЕТ
  Имеются ли искусственные отверстия? ЗАМЕЧАНИЯ:   ДА НЕТ
  Имеется ли постоянный катетер? ЗАМЕЧАНИЯ:   ДА НЕТ
  Имеется ли недержание кала? ЗАМЕЧАНИЯ:   ДА НЕТ
  Имеется ли недержание мочи? ЗАМЕЧАНИЯ :   ДА НЕТ
4. ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
  Зависимость - полностью, частично, не зависим ЗАМЕЧАНИЯ:
  Применяются ли приспособления при ходьбе? ЗАМЕЧАНИЯ:   ДА НЕТ
  Существуют ли сложности при ходьбе? ЗАМЕЧАНИЯ:   ДА НЕТ
  Как далеко может ходить по отделению (квартире, улице)? ЗАМЕЧАНИЯ:
  Ходьба, пешком с помощью 2 человек, одного, без посторонней помощи ЗАМЕЧАНИЯ :
  Передвижения с помощью 2 человек, одного, без посторонней помощи ЗАМЕЧАНИЯ:


5. СОН. ОТДЫХ
  Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь)
  Спит в кровати,кресле. Число подушек штук ЗАМЕЧАНИЯ:  
  Нуждается ли в отдыхе в кровати днем? Как долго? Как часто? ДА НЕТ
  Есть ли трудности со сном? Плохо засыпает, рано просыпается, мало спит, не чувствует себя выспавшимся при любой продолжительности сна ЗАМЕЧАНИЯ:
6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, ВЫБИРАТЬ ОДЕЖДУ, ГИГИЕНА
  Способен ли одеться и раздеться самостоятельно? ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
  Пользуется ли чьей-либо помощью при одевании и раздевании?   ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
  Имеет ли выбор одежды? ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
  Заботится ли о своей внешности? ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
  Способен ли самостоятельно мыться? Душ, ванна, подмывание, чистка зубов ЗАМЕЧАНИЯ : ДА НЕТ
  Состояние кожи: пролежни, язвы, сухость, влажность ЗАМЕЧАНИЯ:
  Оценить риск развития пролежней в баллах ЗАМЕЧАНИЯ:
7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
Температура тела в момент обследования градусов ЗАМЕЧАНИЯ:
8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНОСТЬ
    Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность? ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
  Имеются ли какие-нибудь двигательные или сенсорные отклонения? ЗАМЕЧАНИЯ:   ДА НЕТ
  Имеются ли какие-нибудь трудности в понимании речи? ЗАМЕЧАНИЯ:   ДА НЕТ
  Ориентирован ли во времени и пространстве? ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
  Провести оценку риска падения. ЗАМЕЧАНИЯ:
9. ТРУД И ОТДЫХ
  Сохранена ли трудоспособность? ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
  Есть ли потребность в работе? ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
  Приносит ли удовлетворение работа? ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
  Есть ли возможность реализовать свои увлечения? ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ
  Есть ли возможность отдыхать? Предпочтительный вид отдыха? ЗАМЕЧАНИЯ:   ДА НЕТ
10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
  Разговорный язык ЗАМЕЧАНИЯ:
  Имеются ли трудности в общении? ЗАМЕЧАНИЯ:   ДА НЕТ
  Имеются ли нарушения слуха? ЗАМЕЧАНИЯ   ДА НЕТ
  Нужен ли слуховой аппарат? ЗАМЕЧАНИЯ   ДА НЕТ
  Есть ли нарушения зрения? Носит очки, контактные линзы ЗАМЕЧАНИЯ: ДА НЕТ

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Ф.И.О. пациента___________________

Отделение________________________

Диагноз:__________________________

Дата Проблемы пациента Цели (ожидаемый результат) Сестринские вмешательства Оценка Результата
Зависимые Независимые
             
               
             
Дата Проблемы пациента Цели (ожидаемый результат) Сестринские вмешательства Оценка Результата
Зависимые Независимые
             
                 
               
           

Температурный лист

Фамилия и. о. больного

Дата                            
День болезни                          
День преб. в стац.
П АД Т° У в У в у в У в У в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
Дыхание                            
Вес                            
Выпито жидкости                            
Суточ. колич. мочи                            
                             
Стул                            
Ванна                            

ЛИСТ УЧЕТА ВОДНОГО БАЛАНСА

Дата___________

Наименование больницы_____________

Отделение_____________________

Палата________________________

Ф.И.О._________________

Возраст__________ Рост_____________

Масса тела_______________________

Диагноз______________________________

Время Выпито Кол-во жидкости Время Выделено мочи в мл. (диурез)
         
         
         
         
         
         
         
Итого        
Вывод    


Лабораторные методы исследования

Ф.И.О. больного______

Диагноз_______

 
Название исследования Дата Цель исследования (обсуждается с врачом) Роль м/с в подготовке пациента Результат
         
         
         
         

Наши рекомендации