Система органов кровообращения
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Егоров Михаил Иванович
Клинический диагноз
Основное заболевание: Левосторонняя косая паховая грыжа
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Куратор: Новиков Д. И.
Студент 4 курса
Группы 930126 и
ФИО: Хак Мд Мазидул
Время курации: с 09.12.15 по15.12.15
Тула 2015
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество: Егоров Михаил Иванович
Пол: мужской
Возраст: 69 Лет
Место жительства: г. Тула
Профессия: пенсионер
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
Дата поступления: «08» 12 2015г.
Метод поступления: в плановом порядке.
Дата курации:с 9.12.2015 по 15.12.2015
Диагноз:Левосторонняя косая паховая грыжа
Операция:грыжесечение, протезирующая герниопластика полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну.
Обезболивание:Спиномозговая анестезия.
Группа крови:А(II) Rh+
Исход болезни:выздоровление
Трудоспособность:идет восстановление
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
(На момент курации)
Больной жалуется на наличие опухолевидного выпячивания в левой паховой области, боли при совершении нагрузки. Помимо этого, больной жалуется также на общую слабость.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ ( Anamnesismorbi)
Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда появилось опухолевидное выпячивание, боли в левой паховой области после физической нагрузки. К врачам не обращался.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesisvitae)
Общебиографические сведения:родился в благополучной семье, шестым ребенком по счету. Рост и развитие соответственно возрасту. В детстве перенес простудные заболевания. Семейное положение: женат имеет 3 детей.
Жилищно-бытовые условия:удовлетворительные, живет в 3-х комнатной квартире. В семье живет 2 человек, материальная обеспеченность удовлетворяет. Питание регулярное. Режим свободного времени: сон не спокойный(нарушен), физ.культура и спортом не занимается. В данный момент: сон спокойный, без головных болей .
Условие труда:Из перенесенных заболеваний: ГЛПС, частые простудные заболевания.
Вредные привычки: курит по 1 пачке в день. Сахарный диабет, гепатит, СПИД отрицает, травм не было.
Семейный наследственный анамнез:не отягощен.
Аллергологический анамнез:аллергические реакции отрицает.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (statuspraesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Походка: ровная
Осанка: прямая
Рост: 172 см.
Вес: 78кг..
Индекс Брокка: 80*100%/165-100=123,07% (сильное телосложение)
Индекс Пинье:165-(80+82)=3 (сильное телосложение)
Индекс Кетле: 80/(1.65)2=29.38 (сильное телосложение)
Тип телосложения: гиперстенический
Температура тела: 36.6
Выражение лица: спокойное
Язык: влажный, обложен белым налетом
Состояние зубов: удовлетворительное
Слизистая склер глаза, носа, рта, уха: чистые без отделяемого(без особенностей)-удовлетворительное.
Форма лица: овальное, глаза не расширены
Кожный покров: Бледно-розовый цвет. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены.
Рубцы: В правой подвздошной области послеоперационный (аппендектомий)
Тип оволосенения: по мужскому типу.
Тургор кожи: сохранен, эластичный.
Влажность кожи: сухая.
Ногти: обычной формы (розовый цвет).
Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо. Отеки: нет.
Лимфоузлы: не увеличены
Мышечная система: Безболезненна, удовлетворительной степени развития (динамическое и статическое действие удовлетворительна).
Костная система: Соотношение костей скелета пропорциональна. Форма костей правильна, без утолщения, и деформаций. Болезненность при пальпации отсутствует. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует.
Суставы: Обычной формы и размеров. Болезненность при сгибаний коленного сустава справа и слева в области медиального надмыщелка. Движения в полном объеме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр: Нос: Обычной формы, слизистая чистая без отделяемого.
Дыхание через нос: свободное.
Голос: тихий.
Гортань: без деформаций и припухлости.
Форма гр. кл.: гиперстеническая, симметрична.
Над и Подключичная ямка: выражена умеренна, одинакова с обеих сторон.
Ширина межреберных промежутках: 1.5 см.
Эпигастральный угол: острый.
Ребра в боковых отделах: Умеренное косое направление.
Прилегание лопаток к гл. кл.: плотно, и располагается на одном уровне экскурсия гр.кл.: 3см.
Тип дыхания: преимущественно брюшной, гр.кл. участвует в акте дыхания равномерно. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.
ЧД: 18 за 1 минуту.
Дыхание: средней глубины, ритмичная.
Соотношение Фаз вдоха и выдоха: не нарушена.
Пальпация:
Эпигастральный угол: острый.
Ребра: целостность не нарушена.
Резистентность(эластичность): Эластичная, упругая, податливая.
Голосовое дрожание: одинакова на семетричных участках гр.кл.
Болезненность: при ощупываний ребер, межреберных промежутках, грудных мышц не выявлена.
Перкуссия: Сравнительная: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
Топографическая:
Топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
Верхняя граница
1 Высота стояния верхушек спереди
3 см выше ключицы
3 см выше ключицы
2 Высота стояния верхушек сзади
7 шейный позвонок
7 шейный позвонок
Нижняя граница
1 По окологрудинной линии
Верхний край 6 ребра
Не определяется
2 По срединно – ключичной линии
6 ребро
Не определяется
3 По передней подмышечной линии
7 ребро
7 ребро
4 По средней подмышечной линии
8 ребро
8 ребро
5 По задней подмышечной линии
9 ребро
9 ребро
6 По лопаточной линии
10 ребро
10 ребро
7 По околопозвоночной линии
Остистый отросток 11 груд. позвонка
Остистый отросток 11 груд. Позвонка
Ширина полей кренинга: 4см. с обеих сторон.
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной линии:7см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 5см слева не определяется
По лопаточной линий: 5см. справа и слева
Аускульптация: над легким с обеих сторон определяется визикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы и шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр: Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), набухание шейных вен, видимых пульсаций вен не обнаружены.
Выпячивание области сердца, видимых пульсаций (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация ) визуально не определяются.
Пальпация: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линий, ширина 1 см, невысокий, умеренной силы. Феномен диастолической и систолического дрожания в перекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется. При пальпаций в области сердца- болезненность не определяется.
Перкуссия:
Границы
Относительной тупости
Абсолютной тупости
Правая
4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины
4 межреберье по левому краю грудины
Левая
5 межреберье на 1.- см медиальнее левой среднеключичной линии
От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-см медиальнее)
Верхняя
Парастернальная линия 3 межреберье
4 межреберье
Поперечник отнсит. туп: 12см.
Ширина сосудистого пучка6 6см, 2 межреберье слева и справа.
Конфигурация сердца: нормальная.
Аскультация:Тоны: - ритмичные сердечные сокращения
- число сердечных сокращений – 76
- первый тон нормальной звучности
- второй тон нормальной звучности
- дополнительные тоны не прослушиваются
Шумы: не прослушиваются , шум трения перикарда не прослушивается.
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, эластичный, частота=76 уд. В 1 мин., ритмичный, умеренного напряжения , полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 120/70 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта.
Запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, не обложен; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев нормальной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая. Склеры нормальной окраски.
Осмотр живота.
Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При осмотре в вертикальном положении грыжевых выпячиваний не обнаружены(видны рубцы после операционного вмешательства).