Построение программы терапии
Предпосылки
Для проведения полного парентерального питания необходимо, чтобы, были скорректированы грубые нарушения содержания воды, электролитов, кислот и оснований. Элементарная угроза жизни (например, шок, остановка дыхания, сердечная недостаточность, опухоль мозга) должна быть заранее устранена. Лишь по мере устранения тяжелейших нарушений на первый план выступает парентеральное питание.
Таблица 56. Ежедневная потребность взрослого в эссенциальных питательных факторах при длительном комплексном парентеральном питании для удовлетворения потребностей обмена веществ в покое, при незначительной физической нагрузке, а также для специфического динамического действия, в микроэлементах и витаминах [по Wretlind, 1972]
| Вода | 1,5 л/м2 |
| Энергия | 30 ккал (126 кДж)/кг |
| Аминокислоты | 0,6—1,0 г/кг |
| Сахара, многоатомные спирты | 5—7 » |
| минимум: | 2 » |
| Жиры | 1—2 » |
| минимум (эссенциальные жирные кислоты): | 0,1 » |
| Натрий | 50—70 мэкв/м2 |
| Калий | 50—70 мэкв/м2 |
| [30—40 мкв/1000 ккал) (4187 кДж)] | |
| Кальций | 15—40 мэкв/м2 |
| [4,5—Эмэкв/1000 ккал) (4187 кДж)] | |
| Магний | 10—30 мэкв/м2 |
| [5—8 мэкв /1000 ккал] | |
| Хлор | (4187 кДж)] |
| Железо | 50—70 мэкв/м2 |
| Магний | 1 мкмоль/кг |
| Цинк | 0,1 » |
| Медь | 0,7 » |
| Фосфор | 0,07 » |
| Фтор | 0,15 » |
| Йод | 0,7 » |
| Витамин B1 | 0,015 » |
| Витамин В2 | 0,02 мг/кг |
| Амид никотиновой кислоты | 0,03 » |
| Витамин В6 | 0,2 » |
| Фолиевая кислота | 0,03 » |
| Витамин B12 | 3 мкг/кг |
| Пантотеновая кислота | 0,03 » |
| Биотин | 0,2 мг/кг |
| Витамин С | 5 мкг/кг |
| Витамин А | 0,5 мг/кг |
| Эргокальциферол или холекальциферол | 10 мкг/кг |
| Витамин К | 0,04 мкг/кг |
| Витамин Е | 1,5 мг/кг |
Таблица 57. Максимальные скорости инфузии
| Инфузионные растворы | г/кг массы тела х ч (максимальная дозировка) | мл/кг массы тела х ч раствора с содержанием вещества 100 г/л |
| Аминокислоты | 0,1 | 0,1 |
| Глюкоза | 0,75 (стресс:0,25) | 7,5 (стресс:2,5) |
| Фруктоза | 0,25 | 2,5 |
| Сорбитол | 0,25 | 2,5 |
| Ксилитол | 0,125 | 1,25 |
| Смесь фруктоза — глю- коза — КСИЛИТОЛ | 0,5 | 5,0 (то же при стрессе) |
| Жир | 0,1 | 1,0 |
| Этанол | 0,1 | 1,0 |
Таблица 58. Осмоляльность плазмы и некоторых инфузионных растворов [Wretlind, 1972]
| Инфузионные растворы | Мосмоль/кг воды |
| Плазма | |
| Инфузионный раствор хлорида натрия 154 | |
| Жировая эмульсия 100 г/л | |
| Жировая эмульсия 200 г/л | |
| Инфузионный раствор глюкозы 50 (г/л) | |
| Инфузионный раствор глюкозы 100 (г/л) | |
| Инфузионный раствор глюкозы 200 (г/л) | |
| Инфузионный раствор глюкозы 500 (г/л) | |
| Инфузионный раствор кристаллических аминокислот (50 г/л) с сорбитолом (50 г/л) и ксилитолом (50 г/л) | |
| ТПЕ 1800 |
Для полного парентерального питания нужно использовать все сутки, чтобы обеспечить непрерывную инфузию с небольшой скоростью. Благодаря этому можно избежать резкого повышения содержания веществ в плазме, которое ведет к уменьшению утилизации и повышению выведения питательных веществ.
При длительном парентеральном питании необходим достаточный подход к вене, поэтому встает вопрос о катетеризации верхней полой вены. В этом случае отпадает необходимость в постельном режиме. Пациенты могут во время инфузии передвигаться. Для организации парентерального-питания необходимы все 29 питательных факторов (табл. 56). В терапевтическом плане имеют смысл следующие основополагающие идеи.
Для кратковременного парентерального питания достаточно введение воды, питательных веществ, минералов и водорастворимых витаминов. Для длительного необходимы все 29 питательных факторов (сверх того микроэлементы и-жирорастворимые витамины). В табл. 56 представлен опти мальный состав. Программа питания строится постепенно!. Чтобы ввести возможно большую часть инфундированных аминокислот в синтез белков, нужно обеспечить организм достаточным количеством калорий, которые образуются при сгорании углеводов, жиров и этанола. Оптимальное соотношение для здорового 25—30 ккал на 1 г аминокислоты. Для пациентов в стрессе дозировка аминокислот должна быть повышена до 1,3—2 г и более на 1кг массы тела, а относительная дозировка калорий должна составить 35—50—70 на 1 г аминокислоты.
Схема парентерального питания (табл. 59—61)
Таблица 59. Схема парентерального питания по различным авторам
| Авторы | Аминокислоты, г/кг | Углеводы, т/кг | Жиры, г/кг | Ккал(кДж)/(жир+ +углеводы) на 1 кг |
| Hallberg, Lee Wretlind | 0,7 | 26 (109) | ||
| Wretlind (катаболизм) | 46 (193) | |||
| Dudrick (максимально «гипералиментация») | 3,6 | 14,3 | 54 (226) | |
| Jeejeebhoy | 0,8 | 8,2 | 0,14 | 32 (134) |
| Coats | 1,1—1,9 | 10,5 (в виде этанола) | 39 (163) | |
| Heitmann (длительное питание нетравматических больных) | 1,0 | 4—6 | 0,08 (линолевая кислота) | 16—23 (67—96) |
| Brost (травматические больные) | 1,7—2,3 | 7—8 (+ этанол) | 23—30 (96—126) | |
| Solassol | 2,0—2,6 | 6—8 | 2—3 | 41—57 (172—239) |
Таблица 60. Длительная 24-часовая программа инфузии с применением аминокислотных инфузионных растворов с концентрацией 50 г/л и указанием скорости инфузии и дозировки килокалорий
| 24-часовая программа инфузии | Аминокислоты (АК) | Углеводы (УВ) | Жиры | Ккал(кДж)= =(40% АК+УВ+ +жиры) | ||||
| М | 1660 (6950) | |||||||
| А | А | А | А | Ск | 0,06 | 0,24 | ||
| КН 400 | Д | 1,4 | 5,7 | 26 (109) | ||||
| М | 2410 (10 090) | |||||||
| А | А | А | А | Ск | 0,06 | -0,36 | ||
| КН 400 КН 400 | Д | 1,4 | 8,6 | 38 (159) | ||||
| М | ||||||||
| А | А | А | A | Ск | 0,06 | 0,25 | 0,03 | 2200 (9210) |
| KH 400 F 100 | Д | 1,4 | 6,1 | 0,7 | 33 (138) | |||
| М | ||||||||
| А | А | А | А | Ск | 0,06 | 0,37 | 0,03 | 2950 (12 350) |
| КН 400 F 100 КН 400 | Д | 1,4 | 8,9 | 0,7 | 46 (193) |
А — аминокислотный bнфузионный раствор с 50 г аминокислоты и 100 г углеводов/л; F 100 – жировая эмульсия с 100 г жира и 50 г углеводов/л; КН 400 — Инфузионный раствор сахаров и многоатомных спиртов с содержанием сахара или многоатомных спиртов 400 г/л, М — масса (г/24 ч);
скорость/инфузии/кг X ч (пациент 70 кг); Д – дозировка/кг (пациент 70 кг), А, КН 400, F 100 = 1 флакон с содержанием 500 мл.
Таблица 61. Терапевтическая схема (масса больного 70 кг)
| Ккал/кг (кДж/кг) х ч | Аминокислотный инфузиошный раствор с 100 г аминокислот и 100 г углеводов/л | Углеводный инфузионный раствор 400 с 400 г углеводов/л (с прибавлением углеводов из аминокислотных инфузионных рас; творов и жировых эмульсий) | Жировая эмульсия со 100 г жира и 60 г углеводов/л |
| г АК/кг | г УВ/кг | г жира/кг | |
| 25 (105) | + 0,7 | + + 6,4 | |
| 33 (138) | + 0,7 | ++ 6,8 | + 0,7 |
| 30 (126) | + 0,7 | + 4,3 | ++ 1,4 |
| 29 (121) | ++ 1.4 | ++ 7,1 | |
| 40 (167) | ++ 1,4 | +++ 10,0 (!) | |
| 37 (155) | ++ 1,4 | ++ 7,5 | + 0,7 |
| 34 (142) | ++ 1,4 | + 5,0 | ++ 1,4 |
| 48 (201) | +++ 2,1 | ++ 8,6 | ++ 1,4 |
| 51 (214) | +++ 2,1 | +++ 11,0 (!) | + 0,7 |
Питательные вещества в г/кг Х день; +флакон 500 мл; при примеении других концентраций питательных веществ нужно изменить число флаконов. Обратить внимание на запланированное общее количество инфузионных сред. Примечание для расчета калорий: аминокислоты рассчитаны на 40% соответственно рис. 134, АК—аминокислоты, УВ — углеводы.
В какой форме должны быть введены калории (сахара, многоатомные спирты, жиры, этанол), решается индивидуально для каждого больного (см. 4.3.2—4.3.4).
В соответствии с выбранным количеством калорий должна быть повышена дозировка калия (см. табл. 56). Для 1000 ккал необходимо 30—40 мэкв калия (Bassler с соавт.), так как калий участвует в белковом и гликогеновом синтезе (Halmagyi).
При незначительных нарушениях баланса воды, электролитов, а также кислот и оснований, устранение которых является первоочередной задачей, нужно давать 150—200 г углеводов, несмотря на минимальную потребность в них. При устранении этих нарушений (и достаточном диурезе) усиливают и дополняют парентеральное питание аминокислотами в возрастающих дозах, а также донаторами энергии в зависимости от показаний и противопоказаний в форме сахаров, полисахаридных спиртов и жиров. Последние в любом случае долгосрочного парентерального питания являются важной составной частью. Микроэлементы (например, железо, цинк, марганец, медь, йод) вводят, если парентеральное питание продолжается больше месяца.
Важно обратить внимание на предельные скорости инфузии (табл. 57). Соблюдать осмоляльность растворов (табл. 58)! Ежедневно нужно определять объем, осмоляльность, содержание глюкозы и электролитов в моче, так же как содержание электролитов (включительно фосфаты), кислот и оснований и осмоляльность плазмы. В зависимости от интенсивности введения углеводов необходим регулярный контроль сахара в крови (начиная с 6-го час). Следует контролировать в динамике функцию печени, ежедневный баланс жидкости и массу тела. Дефицит или длительная потеря альбумина, плазмы, крови и пр. должны тотчас восполняться.
Необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики, уход за катетером лучше всего поручать одному и тому же опытному персоналу. Нужно постоянно контролировать скорость инфузии и выполнение инфузионных программ, представленных персоналу в письменном виде.
ДИАГНОЗ
Нарушения водного, электролитного, кислотно-щелочного, а также энергетического баланса распознаются с помощью анамнеза, клинических данных, инструментальных и химических методов исследования. Точный диагноз — предпосылка для оптимальной терапии.
Необходимо оснастить лечебные учреждения оборудованием в соответствии с их задачами. Если развернутую программу исследований нужно проводить не каждому больному, то в тяжелых случаях нарушений нельзя избежать больших затрат на аппаратуру и лабораторные биохимические исследования.
АНАМНЕЗ
Для распознавания нарушений водного, электролитного и энергетического баланса анамнез имеет такое же значение, как и для всех прочих заболеваний.
При выяснении истории заболевания необходимо уделять особое внимание предшествующим и настоящим нарушениям обмена веществ. В случае потери или накопления воды и электролитов нужно тщательно выяснять характер питания и потребления жидкостей до настоящего времени, количество мочи, были ли экстраренальные потери (понос, рвота, потливость, лихорадка), увеличение массы тела или похудание и т. п. Специально пытаются получить ответ на 4 вопроса: