Предоперационный период

Предоперационная подготовка пациентов с сопут­ствующими заболеваниями легких детально об­суждается в гл. 23. Курение является фактором риска возникновенияХОЗЛиИБС(гл. 20), которые часто сопутствуют хирургической легочной пато­логии. Эхокардиография позволяет оценить функ­цию сердца, а также обнаружить увеличение и ги­пертрофию ПЖ (cor pulmonale). Для диагностики ИБС можно использовать стресс-эхокардиогра-фию с добутамином (гл. 20).

При онкологических заболеваниях выявляют изменения, обусловленные анатомическим рас­пространением опухоли и паранеопластическими синдромами. Тщательно исследуют рентгенограм­мы и компьютерные томограммы грудной клетки. Смещение трахеи и бронхов осложняет интуба­цию трахеи и правильную установку эндобронхи-альной трубки. Сдавление дыхательных путей затрудняет масочную вентиляцию при индукции анестезии. Обширные легочные инфильтраты, ателектазы и массивный плевральный выпот зна­чительно повышают риск возникновения гипоксе­мии. Отмечают локализацию буллезных кист и абсцессов.

После торакальных операций высок риск разви­тия легочных осложнений (гл. 23). Правильная предоперационная подготовка помогает снизить их частоту. При сердечной недостаточности или наджелудочковых тахикардиях в предоперацион­ном периоде назначают сердечные гликозиды. Аритмии, особенно наджелудочковые тахикардии, могут быть вызваны хирургическими манипуля­циями или растяжением правого предсердия при редукции легочной сосудистой сети. Частота арит­мий увеличивается с возрастом и зависит от объе­ма резекции.

Премедикация

При среднетяжелой и тяжелой дыхательной недо­статочности дозу седативных препаратов снижают или их вообще исключают из премедикации. Хотя м-холиноблокаторы (атропин, 0,5 мг в/м, или гли-копирролат, 0,2 мг в/м) теоретически повышают вязкость секретов экзокринных желез и увеличи­вают мертвое пространство, на практике они чрез­вычайно эффективно подавляют избыточную сек­рецию, улучшая визуализацию дыхательных путей при повторных ларингоскопиях и облегчая приме­нение фибробронхоскопа.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Подготовка

Как и в кардиохирургии, правильная подготовка позволяет избежать катастрофических осложне­ний. Низкий функциональный легочный резерв, ана­томические аномалии, сдавление дыхательных пу­тей, однолегочная вентиляция — все это повышает риск гипоксемии. Необходимо иметь четкий и хоро­шо продуманный план на случай возникновения всех возможных осложнений. Более того, помимо обязательного набора для обеспечения проходимо­сти дыхательных путей (гл. 5), нужно иметь гото­вое к работе дополнительное оборудование: не­сколько одно- и двухпросветных трубок разных размеров, фибробронхоскоп, "трубкообменник" малого диаметра, приспособление для вспомога­тельной вентиляции в режиме постоянного по­ложительного давления в дыхательных путях (ППДДП) и адаптер для ингаляции бронходилата-торов в дыхательный контур наркозного аппарата. Если в послеоперационном периоде планируют эпидуральную анальгезию, то целесообразно уста­новить катетер перед индукцией анестезии. Объяс­нение пациенту хода выполнения этапов анестезии облегчает правильную установку катетера и сни­жает частоту неврологических осложнений.

Венозный доступ

При торакальных операциях необходимо устано­вить минимум один в/в катетер большого диаметра (14-16 G). Если прогнозируется масивная кровопо-теря, целесообразно катетеризировать центральную вену (на стороне операции), подготовить приспо­собления для согревания крови и быстрой инфузии.

Мониторинг

Показания к инвазивному мониторингу АД: одно-легочная вентиляция, резекция обширных опухо­лей (особенно распространяющихся в средостение

или на грудную стенку), тяжелая дыхательная не­достаточность, тяжелое сердечно-сосудистое забо­левание. Мониторинг ЦВД показан при пульмо-нэктомии и при резекции больших опухолей. ЦВД отражает изменения венозной емкости, ОЦК и функции ПЖ, поэтому мониторинг ЦВД позволя­ет только ориентировочно оценить состояние ге-модинамики. При легочной гипертензии, легочном сердце и дисфункции ЛЖ показана катетеризация легочной артерии; после установки катетера необ­ходимо выполнить рентгенографию грудной клет­ки, чтобы исключить его случайное попадание в удаляемый сегмент легкого. Если кончик катете­ра находится в легочной артерии коллабирован-ного оперируемого легкого, то при однолегочной вентиляции показатели сердечного выброса и на­пряжения кислорода в смешанной венозной крови будут занижены. После пулъмонэктомии баллон ка­тетер а раздувать нельзя, потому что общее попе­речное сечение оставшихся легочных сосудов значи­тельно снижено и раздувание баллона резко повышает постнагрузку ПЖ и может уменьшать преднагрузку ЛЖ.

Индукция анестезии

После адекватной предварительной оксигенации проводят индукцию анестезии барбитуратами. Выбор анестетика зависит от общего состояния па­циента. Для предотвращения рефлекторного брон-хоспазма и прессорной реакции на прямую ларин­госкопию следует ввести дополнительную дозу индукционного анестетика и/или наркотический анальгетик непосредственно перед интубацией (гл. 20). При повышенных рефлексах с дыхатель­ных путей целесообразно углубить анестезию ин­галяционным анестетиком.

Сукцинилхолин или недеполяризующий мио-релаксант облегчают интубацию трахеи. Если ожи­дается трудная интубация, то лучше использовать сукцинилхолин. Для большинства торакотомий достаточно стандартной эндотрахеальной интуба-

ции, но в некоторых случаях однолегочная венти­ляция значительно облегчает выполнение опера­ции. Однопросветную эндотрахеальную трубку ус­танавливают в том случае, если перед операцией хирургу нужно провести диагностическую брон­хоскопию; после бронхоскопии ее меняют на двух-просветную эндобронхиальную трубку. Управляе­мая ИВЛ предупреждает появление ателектазов, парадоксального дыхания и смещения средосте­ния, а также облегчает манипуляции на легком.