ЗАДАЧА № 177. Мальчик 10 лет, вернулся из 2-х дневного похода
1. Ботулизм, среднетяжелая форма (выраженные неврологические проявления БЕЗ признаков декомпенсации острой дыхательной недостаточности и при сохранении способности к глотанию)
2. Анамнез:консервы, копченое мясо, рыба. Клинический симптомы: слабость, боли в животе, рвота, прогрессирующая мышечная слабость, сухость во рту, жажда, ГБ, головокружение, одышка, сухой кашель, першение, ухудшение зрения, провисание небной занавески, сухой язык, приглушение сердечных тонов.
3. Дополнительно могут быть выявлены симптомы:расширение зрачков со слабой реакцией на свет, птоз, нистагм, анизокория, нарушение глотания, поперхивание, осиплость голоса, невнятная речь, ↓ глоточный рефлекс, расстройство дыхания, недостаток воздуха, дыхание поверхностное, прерывистое, цианоз.
4. Приведенные лабораторные показатели диагноз не подтверждают.
5. Для лабораторного подтверждения используют обнаружение токсина или возбудителя в материалах, взятых от больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, кал, моча), а также в пищевых продуктах. Материалом заражают белых мышей или ставят реакции нейтрализации с диагностическими ботулинистическими сыворотками.
6. Источник инфицирования:консервы, копченная рыба, мясо. Путь заражения: алиментарный
7. Госпитализация при подозрении на ботулизм обязательна.
8. Консультация специалистов:окулист, невролог, инфекционист
9. Лечение:
· Незамедлительное промывание желудка и очищение кишечника,
· специфическая сыворотка по Безредке (в первые дни вид токсина неизвестен => поливалентная п/ботулинистическая сыворотка – тип А, В, С, Е),
· левомицетин в течение 7 дней.
· АТФ, сердечные гликозиды, поливитамины, особенно витамины В.
· Для борьбы с интоксикацией – в/в реополиглюкин. При необходимости ИВЛ.
10. введение противоботулинистической сыворотки осуществляют по методу Безредка:
· в/к в область предплечья вводят 0,1 мл разведенной в 100 раз ПДС → наблюдение 20 минут
· п/к 0,1 мл неразведенной ПДС при отсутствии реакции при в/к введение (папула / гиперемия > 10 мм) → наблюдение 30 минут
· в/м вводят полную дозу ПДС при отсутвии реакции на п/к введение → наблюдение 1 час
Если необходимо вводить по жизненным показаниям даже при «+» в/к пробе – необходима предварительная десенсибилизация организма. Для этого используют разведенный препарат, вводят подкожно с интервалами 20 минут в дозах 0,5, 2,0 и 5,0 мл. Если реакция на эти дозы отсутствует (отрицательная), то вводят подкожно 0,1 мл не разведенной сыворотки (иммуноглобулина), а затем через 30 минут - всю необходимую дозу.
В случае появления положительной реакции на одну из доз разведенной сыворотки (иммуноглобулина), препарат вводят под наркозом, имея наготове шприцы с адреналином, эфедрином и другими противошоковыми препаратами.
11. Исходы:течение зависит от тяжести поражения нервной системы. При тяжелых формах прогрессирует ДН в связи с распространенными парезами дыхательной мускулатуры и параличом диафрагмы – основная причина смерти. При благоприятной исходе восстановительный период затягивается до 3-5 мес. Описаны рецидивы болезни. Могут встречаться легчайшие формы без признаков поражения ЦНС или быстро преходящими расстройствами зрения и глотания, но не дыхания.
12. Противоэпидемические мероприятия в очаге – наблюдение в течение максимального инкубационного периода, обычно 10-12 дней. Санитарно-гигиенический надзор за продуктами питания. При необходимости – бак обследование.
БИЛЕТ № 18
Задача № 25. Девочка Ю. родилась от четвертой беременности
Ишемически-геморрагическое поражение ЦНС, внутрижелудочковые кровоизлияния II степени. Судорожный синдром. Гидроцефальный синдром, апноэ центрального генеза. Тяжелая постгеморрагическая анемия. Недоношенность, гестационный возраст 32-33 недели, очень низкая масса тела (1499-1000).
2. Патогенез:причина- это хроническая гипоксия плода и острая гипоксия в родах
· активация САС и выработка КА → централизация КО → увеличение АД→ риск развития КИ в ГМ.
· в условиях гипоксии стимуляции гемопоэза → увеличение вязкости крови и полицитемия → микротромбоз сосудов, в т.ч. ГМ.
· в результате гипоксии и ацидоза→ накопление кислых продуктов → повышается проницаемость СС → отек.
3.синдром угнетения, синдром ДН, синдром мышечной дистонии, судорожный синдром, синдром апноэ, анемический синдром.
4. Дополнительное обследование:б/х крови крови, ликвор, ЭЭГ, НСГ, КОС, КТ
5. Ранние осложнения: судорожный синдром, ОСН и ОДН, церебральная кома, ДВС- синдром, отек легких и головного мозга
6. Последствия: отставание в НПР, ФР, эпилепсия, гидроцефалия, синдром гипервозбудимости, расттройства ВНС, гидроцефалия
7. Консультация специалистов: невролог, гематолог, реаниматолог, педиатр.
8. Прогноз: высокий риск развития ДЦП, задержки психомотрного развития, т.е. прогноз неблагоприятный.
9. Дифф диагноз: в/у инфекции, пороки развития ЦНС, эпилепсия.
10. Лечение: кислородотерапия (при необходимости ИВЛ), согревание, охранительный режим, инфузионная терапия, при необходимости диуретики (лазикс, маннитол), п/судороджная терапия (фенобарбитал, диазепам), при снижении давления допамин, в пуповину кокарбоксилазу, преднизалон в/в.
11. Причины апноэ недоношенных: центрального генеза – незрелость регуляции дыхательного центра; тяжелые состояния, связанные с нарушением функции внешнего дыхания, АФО строения голосовой щели.
12. Переливание Эр-массы: нужно. Показания к переливанию эритроцитарной масы определяются не столько значениями гемоглобина, сколько клиническим состоянием ребенка.На 2-6 сутки жизни при дыхательных расстройствах проводят переливание при гемоглобине < 130 г/л.
| Объем Эр-массы = | (Hb желаемый – Hb ребенка) * ОЦК |
| Hb Эр-массы |
Нвж (г/л) – гемоглобин желаемый (нижняя граница нормы).
Нвр (г/л) – гемоглобин ребенка.
Нв эр. Массы (г/л) – гемоглобин эритроцитарной массы, равный приблизительно 200 г/л.
ОЦК = 90 мл/кг.
вводится медленно капельно или через инфузионный насос со скоростью 20 мл/час. Переливаем р-массу медленно 3-4 капли в минуту. Объем 10-15 мл/кг. Общий объем гемотрансфузии не превышает 60 % ОЦК. На 2-6 сутки жизни при дыхательных расстройствах проводят переливание при гемоглобине < 130 г/л.