Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

Частота: наблюдается у 22,5—38% всех больных циррозом печени.

Летальность при первом кровотечении составляет 33%, при вынужденных операциях от 35—50%, при элективных операциях 5—15%, при профилактических операциях шунти­рования 5—30%. При эндоскопии, проводимой в крайних слу­чаях, с одинаковой частотой обнаруживаются кровоточащие варикозные вены дна желудка, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, множественные эрозии желудка (при прогрессирующем гепатите, тяжелых интоксикациях).

При неэффективности борьбы с кровотечением больные гиб­нут от кровопотери. Заболевание может осложниться пече­ночной комой вследствие понижения кровообращения в пече­ни и увеличенного поступления продуктов распада белков крови, попадающей при кровотечении в кишечник. Все это учитывается при проведении начальных консервативных ме­роприятий, причем консервативное и хирургическое лечение должны составлять единое целое [Schimmelpfennig, 1971]. Под защитой седативных лекарств и ваголитиков осуществ­ляются следующие мероприятия:

Консервативное лечение

— Остановка кровотечения и возмещение крови; быстрое восполнение объема крови плазмозамещающими растворами, свежей кровью и введением препаратов, со­держащих факторы свертывания: Фракция I по Cohn ®(фактор I, II, V, VII, VIII, XIII); PPSB (фактор II, VII, IX, X)

Криопреципитат (в основном VIII, а также I, II, V, VII, IX, XIII факторы)

— Механическая остановка кровотечения с помощью зонда с надувным баллоном по Sengstoken — Blakemore, Linton — Nachlas.

— Выведение шлаков из желудочно-кишеч­ного тракта (одно-двухчасовое промывание желудка, 6-часовое промывание кишечника при длительном предшест­вующем кровотечении); введение антибиотиков, влияющих на кишечную флору, через зонд (неомицин 4—8 г/24 ч), лактулозы, бифидопростокваши, слабительных (карлсбадской соли, сульфата магния).

Дополнительные мероприятия:

— Лечение нередко возникающих нарушений кислотно-ще­лочного и электролитного баланса.

— Применение смеси аргинина (аргинин+яблочная или глутаминовая кислота).

Аммиаку в патогенезе печеночной комы приписывается различное значение (Sherlock, см. 3.11.3).

Метаболиты цикла мочевины (смесь аргинина и яблочной или глутаминовой кислоты) дают различные результаты, не­смотря на нормализацию аммиака крови. Аминокислоты, по­нижающие содержание аммиака (аргинин, орнитин, аспарагиновая кислота), не влияют, если синтез мочевины недоста­точен, т. е. ежедневное выведение мочевины составляют менее 7 г [Muting, 1971]. Оптимальный вариант: 10—30 г амино­кислот, понижающих уровень аммиака, дают в инфузиях дробно в течение дня. Введение глюкозы внутрь при ограниченном введении белка вследствие изменения соотношения инсулин/глюкагон рассматривается как мероприятие, способ­ствующее понижению NH₃ (Walker et al.) и билирубина у здоровых голодающих людей (Barrett).

При почечной недостаточности применение аминокислот, понижающих уровень NH₃, противопоказано.

— При возникновении кровотечения на фоне обострения цирроза печени рекомендуется применять гидрокортизон в высоких дозах (500—1000 мг в течение 24 ч).

— При значительном нарушении функции печени рекомен­дуется также осторожная гепаринизация малыми дозами для улучшения микроциркуляции в печени и понижения давления в системе воротной вены [Paquet, 1971].

Оперативный метод

Профилактическая операция шунтирования оказалась неэф­фективной (Kueff, Millard). Показания к ней следует определить с большой осмотрительностью из-за высокой летально­сти (Selmair).

Влияние инфузий и трансфузий на печень

Инфузии

Печень является физиологическим резервуаром жидкости. При каждом введении жидкости количество жидкости в ней временно увеличивается. При всех первичных поражениях пе­чени увеличивается количество внутриклеточной жидкости (набухание печени) вследствие функционального нарушения мембран. Вопрос о различном влиянии отдельных носителей калорий на венозное и артериальное печеночное кровообра­щение и давление в воротной вене, имеющий большое значение для клиники печеночной недостаточности, остается неразрешенным (Brandt, Orrego Hallberg, Soda).

Инфузионные растворы фруктозы для так называемой за­щитной терапии при заболеваниях печени в настоящее время уже не применяются [Bode, 1976; Galanti с соавт.]. Ввиду того что мозг использует преимущественно глюкозу, а в ста­дию почечной недостаточности находят повышенное цере­бральное потребление глюкозы (Papenberg с соавт.) при подобных клинических ситуациях в качестве поставщика энер­гии нужно использовать только глюкозу.

Трансфузии

Трансфузия таит в себе опасность трансфузионного гепатита (по Kreis с соавт.).

Закладка

Перескан. стр. 276

Оральный и парентераль­ный путь за­ражения

Инкуба­ционный период

15-110 дней 28—209 дней

HB,Ag

0 +

жения заболеваемости можно добиться наиболее чувствитель­ными диагностическими методами (KBR, RIA, определение HBe-Ag, анти-НВе, ДНК-полимеразы, а также благодаря строгим внутрибольничным гигиеническим мероприятиям (Deinhardt, Fiedler, Heppler с соавт., Kaboth) [Kuhn, 1976].

Профилактическое применение стандартно­го иммуноглобулина при угрозе гепатита у больных при наличии источника HBsAg-отрицательного гепатита (0,02—0,12 мл/кг 16 г/дл суспензии) или анти-HBsAg гамма-глобулинового препарата высокого титра (аунатив) при уг­розе заражения HBsAg-позитивным гепатитом только в особо угрожающих случаях.