Общие принципы патогенетической терапии. I. Коррекция и защита механизмов энергоснабжения клеток: увеличение доставки

I. Коррекция и защита механизмов энергоснабжения клеток: увеличение доставки кислорода и питательных веществ клетке; стимуляция трансмембранного переноса кислорода и субстратов метаболизма в клетку и митохондрии; стимуляция ресинтеза АТФ; снижение уровня функционирования клетки.

II. Защита мембран и ферментов клетки: уменьшение образования свободных радикалов и продуктов ПОЛ; снижение степени альтерации мембран и ферментов клеток; предотвращение выхода гидролаз из лизосом; торможение активности гидролаз.

III. Коррекция механизмов трансмембранного переноса ионов

IV. Предотвращение действия факторов, вызывающих изменения генетического аппарата клетки: применение лекарственных средств, повышающих устойчивость клеток к действию мутагенных факторов; применение биологических и фармакологических радиопротекторов.

V. Коррекция регуляторных влияний: применение гормонов, нейромедиаторов, циклических нуклеотидов.

№22

Микроциркуляция — процесс направленного движения различных жидкостей организма на уровне тканевых кровеносных и лимфатических микрососудов.

Расстройства микроциркуляции

1. Внутрисосудистые (нарушения реологических свойств крови), связанные с изменением суспензионной стабильности клеток крови и её вязкости. Уменьшение отрицательного заряда эритроцитов за счет увеличения положительно заряженных молекул глобулина и фибриногена приводит к снижению суспензионной стабильности крови, внутрикапиллярной агрегации эритроцитов (медиаторы агрегации — аденозин-5-дифосфат, тромбоксан А2).

Патофизиологические последствия агрегации эритроцитов проявляются нарушением микроциркуляции, расстройством метаболизма и функций органов и систем и развитием капиллярно-трофической недостаточности. Феномен «слайджа» — стирание границ между эритроцитами в просвете капилляра.

2. Нарушение проницаемости сосудов обмена. Механизм перехода веществ через сосудистую стенку может быть активным, если он осуществляется против концентрационного и электрохимического градиента и требует затраты энергии (транспорт белков и других макромолекул) и пассивным — в соответствии с концентрационным и электрохимическим градиентом (перенос Н₂О, газов, низкомолекулярных веществ). Интенсивность перехода связана с повышением сосудистой проницаемости.

3. Внесосудистые нарушения. 2 типа:

а. Связан с реакцией тканевых базофилов, при дегрануляции которых образуются БАВ.

б. Изменение периваскулярного транспорта интерстициальной жидкости и растворённых в ней веществ осуществляется благодаря фильтрационному давлению. Увеличение транссудации межтканевой жидкости наблюдается при повышении гидродинамиического давления крови (венозный застой, НК), уменьшении онкотического давления крови (голодание, снижение альбуминов, потеря белков при ожогах, кровопотере, заболеваниях почек). Задержка Н₂О в интерстиции связана с накоплением натрия (гиперальдостеронизм).

№23

Недостаточность лимфатической системы — состояние, при котором она не может выполнять дренажную функцию. Наблюдается при повышении венозного давления, тканевого коллоидно-осмотического давления.

1. Механическая недостаточность лимфообращения (НЛ). Возникает при сдавлении лимфатических сосудов опухолью, их облитерации, спазме, повышении давления в магистральных сосудах, резекции участка лимфатической системы, рубцовых изменениях, лимфангиите, тромбофлебите, филяриатозе.

2. Динамическая НЛ. Объем транссудации межтканевой жидкости превышает возможность лимфатической системы обеспечить эффективный дренаж межуточной ткани. Гипоальбуминемический отёк при циррозе печени (развитие асцита).

3. Функциональная НЛ.

а. Лимфоангиоспазм (тромбофлебитический, воспалительный, аллергический)

Воспалительный: при воспалении нарушается проникновение белков и жидкости в интерстиций, усиливаются нарушения трофики. Продукты гибели клеток, лизосомальные ферменты, накапливаясь в межуточной ткани, вызывают протеолиз фибриллярных структур — путей трансинтерстициального тока жидкости.

Тромбофлебитический: при воспалении вен, особенно нижних конечностей, тромбозе нарушается кровоток, повышается венозное давление, затрудняется приток лимфы и развиваются нарушения дренирующей функции лимфатических сосудов с развитием отёка.

Аллергический: застой лимфы механически разобщает паренхиму и стромальные сосудистые элементы. Развивается тканевая гипоксия, в тканях накапливается избыток белковых метаболитов, которые могут играть роль ААГ и вызывать развитие нарушений лимфооттока. В условиях гипоксии в стенках лимфососудов накапливаются кислые мукополисахариды, что вызывает склерозирование стенки сосуда и усугубляет нарушения лимфотока.

б. Гемодинамический отек. Часто развивается в нижних конечностях. Застой крови вызывает расширение лимфатических коллекторных путей с развитием относительной клапанной недостаточности лимфатических сосудов. Вследствие недостаточности оттока развивается отёк.

в. Акинетическая недостаточность. Удаление препятствий току лимфы не всегда приводит к исчезновению отёка, что обусловлено, с одной стороны, воспалительным послеоперационным процессом, а, с другой стороны, проявлением чрезмерного расширения стенки лимфососудов и потере ими возможности к активным сокращениям. Расстройство лимфообращения может наблюдаться при спазме или параличе лимфососудов вследствие нарушения их иннервации.

4. Резорбционная НЛ. Она обусловлена структурными изменениями межуточной ткани, накоплением белков и осаждением их в интерстиции.

№24

Реперфузионный синдром — совокупность патологических изменений, возникающих после возобновления перфузии в ишемизированных тканях. РС включает в себя 2 стадии:

1. Реактивная постишемическая артериальная гиперемия

Механизмы развития:

- накопление гуморальных веществ — вазодилятаторов;

- стимуляция хеморецепторов сосудов CO₂ ® вазодилятация

2. Феномен «no-reflow» (no — отрицание, re — повторная, flow — кровообращение, перфузия) — неполное восстановление кровотока в ишемизированной ткани.

а. первичный. Механизмы развития:

- отёк эндотелия сосудов

- агрегация клеточных элементов

- перикапиллярный отёк

- вазоспастическая функция мелких резистивных сосудов

- закрытие плазматических капилляров, снижение коллатерального кровообращения

б. отсроченный

- контрактурные изменения сосудистых миоцитов

- нарушение адекватной реакции сосудистого тонуса на действие чрезвычайного раздражителя вследствие гипоксического повреждения рецепторов

№28

Стимуляторы и ингибиторы репаративной стадии воспаления Пролиферация находится под контролем многих рецепторов:

1) Фибробласты синтезируют проколлаген и, в то же время, секретируют коллагеназу, расщепляющую коллаген. Между этими процессами существует взаимодействие по типу ауторегуляции. Нарушение этой регуляции приводит к развитию склеропатий.

2) Фибропектин (фибробласты) детерминирует миграцию, пролиферацию и адгезию клеток соединительной ткани.

3) Фактор стимуляции фибробластов (микрофаги), увеличивает размножение их и адгезивные свойства.

4) Лимфокины и монокины, ингибируют пролиферацию фибробластов и образование коллагена.

5) Простагландины группы Е могут потенциировать рост через усиление кровоснабжения в пролиферирующей ткани.

6) Кейлоны — тканеспецифические ингибиторы, антикейлоны — стимуляторы пролиферации, взаимодействуют по типу обратной связи

7) Глюкокортикоиды тормозят регенерацию, тормозят секрецию коллагена СТГ, минералокортикоиды стимулируют регенерацию.

8) цАМФ — ингибирует (митоз) пролиферацию, цГМФ — стимулирует пролиферацию.

Продукты повреждения ткани являются стимулирующими регенерацию (протеазы, полипептиды, низкомолекулярные белки), раздражители для размножения клеток («раневые гормоны»), продукты распада лейкоцитов «трефоны» (от греч. trephos — питаю), десмоны, витамины С и А.

Избыток ведет к продуктивному воспалению.

№30

Особенности воспалительных процессов в челюстно-лицевой области

В силу разного строения ротовой полости (эпителий, субэпителиальные слои, соединительная ткань, особенности строения дна полости рта и т.д.) воспалительные процессы протекают по-разному, что также обусловлено различной иннервацией по областям и особенностями кровоснабжения. Воспалительные заболевания слизистой полости рта — стоматиты — различают по локализации поражения, этиологии, морфологическим изменениям и клиническому течению. Воспаление слизистой оболочки губ, их красной каймы — хейлит, языка — глоссит, десны — гингивит. Тяжёлыми формами одонтогенных воспалительных процессов является периостит и остеомиелит челюстей, что достаточно часто осложняет воспаления в полости рта. А также абсцессы, флегмоны мягких тканей, особенно для полости рта, т.к. воспаление распространяется по клетчатке, межмышечным и межфасциальным пространствам, между телом нижней челюсти и подъязычной костью, что характерно и для ангины Людвига. Грозным осложнением этих процессов может быть воспаление средостения. В силу обильной иннервации все воспалительные процессы полости рта очень болезненны. Часто воспаление в ротовой полости заканчивается пролиферативными процессами (гранулемы при пульпитах, склероз при пародонтозе, фиброзные капсулы при пульпитах). При пульпитах выражен сосудистый компонент, альтеративно-дистрофическое воспаление, пролиферация выражена слабо и осуществляется за счет фибробластов, образуется фиброзная капсула, из-за этого очень сильные «рвущие боли». Пародонтит — воспалительный процесс сопровождается явлениями ацидоза, нарушениями микроциркуляции сосудистого тонуса, что приводит к склерозу — пародонтозу.

№30

Инфекционный процесс — это комплекс взаимных приспособительных реакций в ответ на внедрение и размножение патогенного микроорганизма в макроорганизме, направленный на восстановление нарушенного гомеостаза и биологического равновесия с окружающей средой.

Стадии инфекционного процесса

I. Инфицирование. Играют роль свойства микроорганизма:

1) Патогенность. Факторы патогенности:

а) наличие специфических ферментов (гиалуронидазы)

б) наличие жгутиков

в) особое устройство мембраны (ундулирующее-волнообразное)

г) капсула

д) ферменты, угнетающие фагоцитоз. Каталаза разрушает H₂O₂, что ведёт к снижению фагоцитоза

2) Токсины:

а) мерой патогенности является вирулентность — определяет качество заболевания

б) минимальная летальная доза — доза, способная вызвать заболевание

в) инфицирующая доза — наименьшее количество микроорганизмов, способное вызвать заболевание

г) антигенность — способность микроорганизма вызывать нарушение иммунной системы

II. Инкубационный (латентный) период

III. Продромальный период: неспецифические проявления

IV. Разгар инфекционного процесса: специфические клинические проявления (сыпь)

V. Исход болезни:

а) полное выздоровление

б) неполное выздоровление

в) осложнения: скарлатина ® гломерулонефрит

г) бациллоносительство

д) хроническое течение

Терапия носит этиологический характер (воздействие на причину заболевания).

Факторы реактивности организма

1. Особенности видовой реактивности. Невосприимчивость человека к возбудителям куриной холеры, свиной чумы.

2. Особенности возрастной и индивидуальной реактивности. Врождённый (трансплацентарный) иммунитет, обусловленный наличием в организме матери антител к перенесённым ранее инфекциям и передачей их плоду через плаценту. Первая ревматическая атака приходится на возраст до 25 лет. «Детские инфекции» (корь, дифтерия, ветряная оспа) тяжелее протекают у больных, находящихся в зрелом возрасте.

3. Факторы естественной резистентности организма при инфекциях.

а) защитные свойства кожи и слизистых

б) воспалительная реакция

в) фагоцитоз

г) нормальные антитела

д) система естественных (нормальных) Т-киллеров (их роль при вирусных инфекциях, активация их интерфероном, роль эозинофилов при глистных инвазиях)

е) цитокины (интерлейкины, интерфероны и факторы некроза опухолей) — «белки острой фазы»: С-реактивный белок, лизоцим, фибронектин, простагландины

4. Факторы приобретённого естественного иммунитета.

5. Система гуморальной регуляции функций организма (адреналин активирует фагоцитоз, кортикостероиды — противовоспалительные гормоны).

6. Нервно-регуляторные механизмы резистентности.

7. Экологические, социальные и эпидемиологические факторы

Механизмы развития

1. Местные: воспаления, гипоксия, дистрофии в тканях и органах.
2. Общие:

Рец. ЦНС СНС­ Эффектор­

СТГ, Мк, Тир­

Защитно-приспособительные реакции

1. Неспецифические: а) фагоцитоз, б) гуморальные (интерферон, лизоцим, комплемент, ИЛ), в) органно-тканевые (кожа, слизистые), г) секреторные (секреция HCl и глобулинов).

Системные:

1. Лихорадка
2. Рефлекторные реакции (кашель, рвота, антитоксическая функция печени).

№31

Ответ острой фазы (ООФ)

Всякое повреждение, вызванное грибковыми, бактериальными и вирусными инфекциями, хроническими и острыми неинфекционными заболеваниями (ожоги, трвмы и др.), наряду с местными воспалительными реакциями вызывает ряд сложных системных реакций, обозначаемых в настоящее время как ответ острой фазы.

Проявления ОФФ:

1) лихорадка

2) сонливость

3) потеря аппетита

4) боли в мышцах и суставах

5) увеличение СОЭ

6) увеличение секреции АКТГ, инсулина, вазопрессина

7) снижение содержания в сыворотке железа и цинка.

Механизмы формирования ООФ обусловлены появлением в организме белков и медиаторов ООФ.

Белки ООФ. К ним относят: С-реактивный белок, сывороточный амилоид А, фибриноген, гаптоглобин, антитрипсин, антихимотрипсин. При ООФ количество белков значительно растёт и белки ООФ способствуют развитию воспаления, фагоцитоза, связывают активные радикалы, разрушают опасные ферменты.

С-реактивный белок связывает пневмококки.

Амилоид А — вызывает адгезию и хемотаксис нейтрофилов и лимфоцитов и способствует воспалению.

Фибриноген — способствует заживлению ран, обладает противовоспалительным действием, препятствует образованию отёков.

Церулоплазмин — снижает активность супероксидных радикалов.

Антитрипсин, антихимотрипсин — подавляет действие многих ферментов (трипсина, эластазы, тромбина, плазмина) и тем самым тормозит развитие воспаления.

Медиаторы ООФ:

Интерлейкин-1 (ИЛ-1) — образуется при воспалении различными клетками (моноцитами, макрофагами, нейтрофилами, фибробластами, нейронами и др.). Функции ИЛ-1 — важный медиатор воспаления, стимулирует иммунную систему (активирует Т- и В-клетки). Вызывает лихорадку, сонливость, снижение аппетита. Стимулирует гипоталамус-аденогипофиз и усиливает выработку гемопоэтина.

Интерлейкин-6 (ИЛ-6) — образуется макрофагами, фибробластами, эпителиальными клетками, моноцитами, Т-клетками под влиянием вирусов, бактерий, эндотоксинов, грибов. ИЛ-6 стимулирует образование белков гепатоцитами, стимулирует гипофиз-надпочечниковую систему, способствует развитию лихорадки и образованию плазматических клеток, мощный гемопоэтический фактор. В итоге избыточная продукция ИЛ-6 способствует повреждению тканей.

Фактор некроза опухолей (ФНО) — 3-й главный медиатор ООФ. Образуется макрофагами, Т-клетками, В-клетками, Т-киллерами, тучными клетками, нейтрофилами под влиянием бактериальных токсинов, вирусов, микобактерий, грибов, паразитов. ФНО усиливает пролиферацию Т-клеток, В-клеток, усиливает рост Т-киллеров; ФНО — важный фактор защиты от внутриклеточных патогенов, замедляет рост или вызывает некроз опухолей. Но избыточная концентрация ФНО приводит к токсическим эффектам — например, нарушается гемодинамика, сердечная недостаточность, облегчается возникновение ДВС-синдрома, развивается некроз ЖКТ, некроз почечного эпителия, респираторный дистресс-синдром взрослых.

№37

Наркомания — патологическое влечение к наркотическим веществам вследствие стойкой психической и физической зависимости и развития абстиненции.

Токсикомания — патологическое влечение к веществам, в том числе и лекарственным, которые не входят в список наркотиков.

Этиология:

1. Использование наркотических средств не по медицинскому назначению, а с целью получения психического комфорта.

2. Вынужденное и неправильное использование медицинских и др. наркотических средств с медицинской целью.

3. Социальные факторы (переходный период жизни, тяжёлое материальное и семейное положение).

4. Индивидуальные особенности.

Виды наркомании:

1. Препараты конопли (анаша, марихуана, гашиш) — действующее начало каннабинол.

2. Препараты морфина (морфин, кодеин).

3. Кокаинизм.

В механизме наркоманий выделяют следующие 3 стадии:

1. Начальная стадия (невростеническая) — повышенная раздражительность, р-ка сна, быстрая утомляемость и др. В эту стадию формируется синдром психической зависимости — неодолимое влечение к приёму веществ, чтобы избежать явления дискомфорта и нарушений психики.

2. Стадия физической зависимости — характеризуется развитием абстиненции. При прекращении приёма препарата наблюдается двигательная возбудимость, суетливость, многоречивость, расширение зрачков, тахикардия, гипертензия. Физическая зависимость переходит в синдром абстиненции. К описанным явлениям прибавляются озноб, тремор, судороги, головокружение, диспептические расстройства, страхи, бред преследования, галлюцинации.

3. Стадия истощения. Характеризуется грубыми нарушениями центральной и периферической нервной системы, тяжёлыми органическими повреждениями внутренних органов (кардиодистрофия), приводящими к гибели организма.

Алкоголизм — патологическое влечение к спиртным напиткам, приводящее к явлению абстиненции, стойким соматическим расстройствам и психической деградации.

20% алкоголя всасывается в желудке, 80% — в кишечнике. Разрушается в печени алкогольдегидрогеназой и микросомальной системой окисления.

Причины:

1) алкогольная политика государства

2) социальное положение человека

3) экономическое положение человека

4) образование, семейное положение

5) обычаи

Признаки:

1) толерантность к алкоголю

2) психическая зависимость

3) физическая зависимость

Патогенез:

1. Нейрофизиологический

2. Патохимический

3. Иммунологический

4. Генетический

1. Нейрофизиологический: алкоголь разрушает прежде всего нейроны коры и подкорки, что приводит к расстройству психики — психическим дефектам, деградации личности.

2. Патохимические. Основной метаболит алкоголя в организме — ацетальдегид. Он в 200 раз токсичнее алкоголя. Разрушает липидный слой мембран клеток (прежде всего ЦНС). Тормозит окисление глюкозы в цикле Кребса, что приводит к снижению глюкозы в крови. Нарушает синтез белка, способствует накоплению аммиака в крови из-за нарушения функций печени. Стимулирует образование ПОЛ, кетоацидоз и жировую дистрофию печени. Ацетальдегид взаимодействует с дофамином и норадреналином и приводит к образованию галлюциногенов, что формирует психическую и физическую зависимость.

3. Алкоголь угнетает систему иммунного ответа — это уменьшает образование Т-киллеров, иммунных антител, угнетает неспецифический иммуно-Т-фагоцитоз, что ведёт к развитию хронической инфекции.

4. Алкоголь вызывает мутации в соматических и половых клетках, что является причиной злокачественного роста и генетических дефектов.

№38

Иммунодефицитные состояния

Первичные — генетические дефекты иммунной системы.

Вторичные — воздействие экзо- и эндогенных факторов.

Избирательные — селективное поражение иммунокомпетентных клеток.

Комбинированные — сочетанное поражение клеточных и гуморальных механизмов иммунитета (Т- и В-лимфоцитов).

Неспецифические — дефект механизмов неспецифического иммунитета, фагоцитов и комплемента.

Этиология вторичных иммунодефицитов:

1. Иммуносупрессивные препараты.

2. Недостаточность питания и пищеварения.

3. Лучевые воздействия, наркотики, токсические вещества (при уремии).

4. Вирусы.

5. Опухоли.

6. Гипоксия.

Иммунодефициты при нарушении функции Т-системы: синдром Ди Джорджи (гипоплазия вилочковой железы).

Иммунодефициты при нарушении функции В-системы:

1. Агаммаглобулинемия.

2. Дефицит IgG.

3. Дефицит IgA, IgE, IgD.

4. Синдром Луи-Барра (телеангиоэктазия и атаксис).

Комбинированные иммунодефициты:

1. Синдром Вискотта-Олдрича (тромбоцитопения и экзема).

2. Дефицит аденозиндезаминазы.

3. Недостаточность пуриннуклеозидфосфорилазы.

4. Дефицит транскобаламина II.

5. Синдром Неземовра (проявления инфекционно-вирусные, бактериальные и др.).

6. Гипогаммаглобулинемия.

№45

Наследственные ферментопатии углеводного обмена

Гл ® Гл-6-Ф - АцКоА

1. К ним прежде всего относится гликогеноз — патологическое накопление гликогена в различных органах (печень, почки, сердце).

а. Гликогеноз, обусловленный недостатком глюкозо-6-фосфатазы (болезнь Гирке). В норме этот фермент переводит Гл-6-Ф в глюкозу. При его недостатке развивается гипогликемия и весь Гл-6-Ф идет на образование гликогена. Накапливается в печени, в почках.

б. Гликогеноз при врожденном дефиците кислой альфа-глюкозидазы (отщепляет в норме глюкозные остатки от гликогена). В результате в лизосомах клеток накапливается гликоген (печень, почки, сердце). Особенно страдает сердце (нарушается обмен, увеличиваются размеры). Дети погибают от сердечной недостаточности.

в. Гликогеноз в результате недостатка амило-1,6-глюкозидазы. При том дефекте из гликогена не образуется Гл-1-Ф и Гл-6-Ф. Накапливается гликоген с особым расположением цепей. Особенно много гликогена накапливается в печени (развивается цирроз печени). Желтуха, кровоточивость.

2. Пентозурия — выделение с мочой различных пентоз (рибоза, альфа-ксилоза), чаще всего в результате нарушения метаболического пути гликуроновой кислоты, передается по рецессивному типу.

3. Фруктозурия — выделение с мочой фруктозы, возникает в результате дефицита фермента фруктозо-1-фосфат-альдолазы. Развивается фруктоземией, стимулируется усиленная выработка инсулина, — гипогликемия — патология печени и почек.

4. Галактозурия — выделение галактозы с мочой в результате резкого увеличения в крови галактозы. Возникает как следствие дефицита фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы. При этом обмен галактозы задерживается на уровне галактозо-1-фосфат и он не переходит в глюкозу.

Галактозо-1-фосфат накапливается в хрусталике, печени (развивается катаракта, цирроз печени, умственная слабость).

№53

Сфинголипидозы — наследственная недостаточность ферментов, участвующих в гидролизе сфинголипидов: сфингомиелины, цереброзиды.

Ферменты: гексоаминидазы, галактозидазы.

Болезнь Гоше: дефицит кислой b-глюкозидазы.

№66

Антивитамины — это соединения, частично или полностью выключающие витамины из обменных реакций организма путём их разрушения, инактивации или препятствия их ассимиляции. Природа антивитаминов разнообразна. Некоторые из них являются природными факторами, например, тиаминаза I содержится в некоторых рыбах, тиаминаза II и аскорбиназа — в некоторых растениях, овидин — в яицах. Они разрушают или связывают витамины. Большинство антивитаминов предствляет собой производные синтетически полученных витаминов с замещёнными функциональными группами, также синтетически полученные лекарственные препараты.

№67

При гипервитаминозе D усиливается всасывание Ca в кишечнике и увеличивается его содержание в крови, и по принципу обратной связи тормозится функция паращитовидных желёз. Вследствие гипосекреции паратгормона усиливаются процессы реабсорбции фосфора в канальцах почек, в итоге развивается гиперфосфатемия и гипофосфатурия. В щелочной среде образуется фосфорнокислый Ca, что приводит к развитию калькулезов, кальцинозов, которые способствуют появлению склеротических изменений. Следствием гипофункции паращитовидных желез является торможение резорбции костной ткани и сокращено выведение кальция и фосфора из костей, в результате происходит деформирование скелета.

D-резистентные формы рахита.

Семейный витамин D-резистентный рахит, или фосфатный диабет. Это врождённое заболевание характеризуется нарушением реабсорбции фосфата в почечных канальцах, вследствие чего избыточная потеря фосфора с мочой, снижение концентрации фосфора в крови, нарушение процессов минерализации и растворение минерального компонента кости, приводящее к костным деформациям, напоминающим картину тяжёлого рахита. На основании данных о том, что активной формой витамина D является образующийся из него в организме 1,25-диоксикальциферол, допустимо предположение, что в основе некоторых форм D-резистентного рахитa может лежать генетически обусловленное нарушение ферментативного превращения кальциферола в 1,25-диоксикальциферол (врожденные пороки обмена веществ). Для лечения таких форм рахита целесообразно использовать не витамин D, а 1,25-диоксикальциферол или другие его метаболиты.

№74

Общий адаптационный синдром (стресс)

При действии на организм чрезвычайных раздражителей в нём возникают две группы реакций: 1) специфические, связанные с качеством действующего раздражителя; 2) неспецифические, общие при действии разных раздражителей. Эти общие стереотипные реакции организма на действие раздражителей Г.Селье (канадский учёный) обозначил как стресс или общий адаптационный синдром. Эти реакции имеют прежде всего защитный характер и направлены на приспособление организма к новым условиям. вызванным чрезвычайным раздражителем.

Г.Селье показал, что в основе стресса лежит нарушение функции гипофиз-надпочечниковой системы.

В стрессе Г.Селье выделял три стадии, благодаря которым происходит или адаптация, или дезадаптация организма:

I стадия — реакция тревоги; начальная стадия адаптации. Усиливается активность коры надпочечников, , уменьшается активность лимфоидной системы.

II стадия — стадия резистентности. Развивается гипертрофия коры надпочечников с устойчивым образованием глюкокортикоидов. Увеличивается ОЦК, растёт АД, стимуляция глюконеогенеза. В этой стадии обычно повышается устойчивость организма к действию чрезвычайных раздражителей.

Если действие чрезвычайного раздражителя чрезмерно или действует очень долго, развивается 3 стадия адаптационного синдрома — стадия истощения, которая может сопровождаться гибелью организма.

В целом общий адаптационный синдром — защитная реакция организма. Но если эта реакция чрезмерная или недостаточная для адаптации, она может привести к развитию патологических реакций (болезням адаптации или дистрессу). Например, при чрезмерной реакции надпочечников избыток глюкокортикоидов подавляет механизмы воспаления и может возникнуть сепсис.

№76

Патофизиология шока

Шок [франц. choc удар, сильное потрясение] – остро развивающийся патологический процесс, угрожающий жизни; характеризуется тяжёлыми расстройствами деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Сложный комплекс типовых приспособительных и патологических изменений проявляется сначала рефлекторным возбуждением, а затем торможением психосоматических реакций организма в ответ на действие чрезвычайных раздражителей (механической, операционной и ожоговой травмы, острой массивной кровопотери, инфекционных, токсических, иммунопатологических и других повреждающих причинных факторов).

Болевой рефлекс, плазмо- и кровопотеря, интоксикация в совокупности вызывают падение сердечного выброса и гипотензию. Распространённая гипоксия вызывает активизацию симпатической нервной системы. Кровеносные сосуды (артериолы, прекапилляры, маленькие вены и венулы) получают симпатические вазоконстрикторские импульсы и тонус их повышается. В результате вызывается общая вазоконстрикция по альфа-адренэргическому механизму. На фоне общего сужения периферических сосудов происходит централизация кровообращения, в результате которой поддерживается преимущественное кровоснабжение головного мозга и сердца. При этом резко ограничивается перфузия крови в остальных органах и тканях (печени, почках, желудочно-кишечного тракте, коже и скелетных мышцах). Нервный адренэргический контроль через венный и капиллярный тонус уменьшает ёмкость сосудов в спланхнической области, приспосабливая их к количеству циркулирующей крови. Несмотря на распространённое торможение функций ЦНС вследствие гипоксии сознание полностью не выключается. Сохраняются, хотя и заторможены, центральные (болевой, зрачковый, роговичный) и спинномозговые рефлексы в ответ на соответствующие адекватные раздражители.

Прогрессирующая сердечная слабость, гипотензия, расстройство дыхания и накопление метаболитов (вазоактивных аминов, полипептидов, гиперкалиемия и др.) определяют в конечном счёте несовместимые с жизнью расстройства гомеостаза организма в состоянии шока.

№77

Патофизиология комы

Кома [coma спячка, глубокий сон] – типовой патологический процесс, характеризующийся стойкой полной утратой сознания, из которого нельзя пробудить обычными средствами из-за глубокого угнетения функций ЦНС. Кома относится к терминальным состояниям. Патофизиологической основой комы является поражение головного мозга (коры больших полушарий, лимбического мозга, ретикулярной формации, регуляторных структур вегетативной нервной системы). В коматозном состоянии утрачиваются рефлекторные реакции на внешние раздражители. Отсутствуют центральные (на речевой и болевой стимул, реакции зрачков на свет и роговицы на внешнее раздражение) и периферические (сухожильные, по дошвенный и др.) рефлексы. При этом нарушения рефлекторной деятельности ЦНС и расстройства регуляции жизненно важных функций (кровообращения, дыхания и обмена веществ) всегда имеют угрожающее для жизни значение, поскольку клинические проявления характеризуются падением сердечной деятельности, гипотензией и дыхательной недостаточностью.

Кома может возникать в связи с инсультами, черепно-мозговой травмой, болезнями нервной системы (опухоли мозга, инфекция), острыми отравлениями (наркотиками, алкоголем, диоксидом углерода, и др.), при аутоинтоксикации (разного вида острых гипоксиях головного мозга, кетозе, уремии и т.п.).

Классификация комы как патологического процесса часто связывается с диагнозом основного заболевания, последствия которого выражаются терминальной формой подобно децеребральному состоянию. В литературе встречаются разные классификации, например, – неврологическая и диабетическая кома, печёночная, уремическая, токсическая кома и др.

В порядке иллюстрации проанализируем патогенез печёночной комы (hepatic coma). При печёночной недостаточности нарушается процесс образования мочевины. При этом в крови повышается уровень аммиака NH₃ , который в мозге вступает в реакцию с альфа-кетоглутаровой кислотой. В результате этой реакции в митохондриях альфа-кетоглутарат удаляется из цикла лимонной кислоты. Аммиак таким образом подавляет клеточное дыхание и синтез АТФ, а также вызывает образование в печени избыточного количества кетоновых тел из ацетил-КоА. Гипоэргоз сказывается на критическом синтезе нейромедиатора – ацетилхолина, и на химической передаче нервных импульсов в синапсах мозга. Всё это отражается в резком замедлении распространения и падении потенциала действия повреждённых нейронов головного мозга.

Гиперосмолярная (не ацидотическая) кома при сахарном диабете является результатом высокого уровня глюкозы в крови, обычно 1000 мг/100 мл или выше (18 мг глюкозы/100мл = 1 мОсмоль/кг. Осмолярность крови может возрастать до 462 мОсм/кг (норма 290 мОсм/кг) на фоне гипернатриемии. Вследствие полиурии может возникать гиперосмолярная дегидратация организма, которая сопровождается обезвоживанием («сморщиванием») различных, в том числе и нервных клеток. При этом создаются условия, не совместимые для нормальной функции нейронов, чтобы генерировать АТФ и эффективный потенциал действия.

Теперь кажется вполне очевидным, что биоэнергетическая недостаточность головного мозга и, как следствие, падение потенциала действия представляется общим механизмом критического состояния головного мозга не зависимо от этиологического происхождения коматозного состояния.

Кома: виды, причины, механизмы развития. Нарушение функций организма в коматозных состояниях. Принципы терапии.

Кома (koma — глубокий сон) — значительная степень патологического торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Отдельные виды комы: алкогольная кома, гипогликемическая кома, гипотиреоидная кома, голодная кома, диабетическая кома, кома при заболеваниях нервной системы, печеночная кома, уремическая кома. Развитие комы может быть быстрым, почти мгновенным, или постепенным — в течение нескольких часов или дней. Выделяют 4 стадии развития комы: 1 стадия — психическое беспокойство, сонливость днём и бессонница ночью, нарушение произвольных движений; 2 стадия — резкое торможение на сильные раздражители, включая и болевые; 3 стадия — глубокий сон, больные не вступают в контакт, наблюдается мышечная дистония, выраженные изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ); 4 стадия — полная арефлексия с тяжёлыми расстройствами вегетативных функций, резкое ослабление ЭЭГ.

Коматозные состояния, различные в этиологии, имеют в большей части общие патофизиологические механизмы развития. Ведущим болезнетворным фактором в развитии комы является гипоксия головного мозга. В результате кислородного голодания в нейронах нарушаются процессы выработки энергии (АТФ), что влечёт за собой целую цепь патологических изменений со стороны баланса электролитов, потенциала покоя и потенциала действия нервных клеток; нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах ЦНС; расстройство микроциркуляции. Патогенетическое значение имеют набухание и отёк мозга и мозговых оболочек, внутричерепного давления, которые усиливают нарушения гемоциркуляции и ликвородинамики, усугубляют гипоксию нейронов и угнетение их функциональной активности. Все это приводит к глубоким нарушениям нейродинамики мозга, характеризующимся не только потерей сознания, но и тяжёлыми расстройствами нервно-гуморальной регуляции.

Патофизиологические принципы терапии сводятся к устранению гипоксии головного мозга и воздействие на главное звено патогенеза основного заболевания, приведшего к развитию комы.

Кома:

Патогенетические факторы: 1) гипоксия мозга, 2) ацидоз, 3) нарушение баланса электролитов, 4) образование и выделение медиаторов в синапсах ЦНС.