Терапия при нарушениях функции легких

Сюда относятся очищение и освобождение дыхательных пу­тей, трахеотомия, в тяжелых случаях управляемое дыхание под контролем р_аО₂, рСО₂ и насыщения крови кислородом. Более подробно см. специальную литературу.

В отношении ценности гипербарической кислородотерапии мнения различны. Amonic с соавт. сообщали об эксквизит-ном случае. У больного, оперированного по поводу кровото­чащей лейомиомы желудка, развился тяжелый геморрагиче­ский шок. На 3-й сутки после операции появились признаки тяжелой ишемии мозга и сердца. Из религиозных соображе­ний больной отказался от гемотрансфузии, ему было начато прерывистое лечение кислородом под - высоким давлением (100%, макс. 2 атм). При этом все признаки кислородного голодания исчезли. Потребовалось 5 дней такой терапии. Уровень растворимого кислорода плазмы достигал 4 об.%.

Антибиотики

Антибиотики применяют по потребности. При септическом шоке терапия антибиотиками имеет основное значение. Лече­ние антибиотиками должно быть целенаправленным. Здесь следовало бы указать на орошение брюшины антибиотиками при перитоните.

Гамма-глобулины

Для повышения защитных сил организма при септическом шоке применяются -у-глобулины. При этом исходят из того положения, что при шоке дезинтоксикационная способность РЭС понижается. Человеческий -у-глобулин «Dessau» в кон­центрации 5 г/100 мл взрослый вводят в количестве 0,3— 0,5 мд/кг массы, иногда ежедневно (см. также 3.6.5.4).

Обезболивание

Так как боль выступает самостоятельно как патогенетический фактор шока, необходимо проводить достаточное обезболи­вание (наркотики, при необходимости многократно и внутри­венно).

Терапия нарушений свертывания крови

Лучше всего проводить ее совместно со специалистом по коагулопатиям.

Особенно большую роль в настоящее время при лечении септического шока играет гепарин, предотвращающий даль­нейшее внутрисосудистое свертывание. Его назначают по 5000 ЕД через 6 ч (30000 ЕД/сут). Профилактику гепари­ном следует проводить при септическом аборте (Langanke).

Lasch использовал терапию стрептокиназой. Вследствие расщепления фибрина предотвращалось внутрисосудистое свертывание крови, благодаря чему улучшалась микроцир­куляция. Schimpf с соавт. описали случай анафилактическо­го шока, при котором улучшение было достигнуто лишь бла­годаря стрепгокиназе (500000 Е/30 мин, а затем 150000Е/ч).

Ингибиторы протеиназ: контрикал, трасилол (апротинин)

Они связывают трипсин, химотрипсин, калликреин, плазмин, протеиназы лейкоцитов (Haberland). Благодаря этому тор­мозится выработка таких полипептидов, как каллидин, брадикинин и их неактивные предшественники. Имеются сооб­щения о благоприятном эффекте трасилола в лечении перитонита, развившегося вследствие перфоративного аппендицита. Правда, четкие показания и противопоказания к терапии ин­гибиторами лротеиназ при шоке еще недостаточно разрабо­таны. Высказываются возражения, что индуцированное ин­гибиторами блокирование фибринолитической очистительной реакции (вторичный гиперфибринолиз) может вызвать вну­трисосудистое отложение фибрина при септическом шоке. Для решения проблемы требуются дополнительные исследо­вания.

Борьба с гипертермией, реже — проведение гипотермии

Понижение температуры тела уменьшает потребление орга­низмом кислорода и может найти применение, особенно при септическом шоке. Вследствие этого уменьшается опасность развития гипоксических нарушений.

Дополнительные лечебные мероприятия

К ним относятся диализ при острой почечной недостаточ­ности, применение липостабила при жировой эмболии и т. д.

Следует напомнить, что при шоке вследствие централиза­ции лекарственные средства нужно вводить только внутри­венно.

Тотчас после начала противошоковой терапии устанавли­вают катетер в мочевой пузырь, чтобы можно было контро­лировать диурез (почасовое измерение).

Очень обдуманно нужно подойти к срокам в ряде случаев необходимого оперативного вмешательства.

Оперативное вмешательство на фоне противошоковых ме­роприятий возможно тогда, когда артериальное давление превышает 80—85 мм рт. ст., а лучше 110 мм рт. ст., частота пульса стала менее 140 уд/мин, кожа приобрела нормальную окраску и температуру.

Однако иногда нужно решаться на оперативное вмешатель­ство, несмотря на плохие показатели кровообращения (на­пример, в случае продолжающегося кровотечения).

В последующем будут изложены основные принципы тера­пии отдельных форм шока.

Основы лечения при различных видах шока

Компенсированный геморрагический шок

— Нормализация объема крови.

— Профилактика и терапия олигоанурии.

— В ряде случаев лечение нарушений кислотно-щелочного баланса.

Декомпенсированный геморрагический шок

— Нормализация объема крови (вначале низкомолекуляр­ным декстраном).

— Лечение олигоанурии.

— Лечение нарушений кислотно-щелочного баланса.

— Применение сердечно-сосудистых средств.

— Обеспечение достаточной эффективной вентиляции.

Септический шок

— Нормализация объема крови (вначале низкомолекуляр­ным декстраном).

— Ликвидация септического очага.

— Лечение олигоанурии.

— Лечение нарушений кислотно-щелочного баланса.

— Применение сердечно-сосудистых средств.

— Лечение нарушений свертывания крови.

— Антибиотики, -у-глобулин.

— Кортикосгероиды.

— Обеспечение достаточной эффективной вентиляции, при необходимости лечение отека легких.

Анафилактический шок

— Нормализация объема крови.

— Антигистаминные препараты.

— Кортикостеронды, особенно в комбинации с антигиетамин-ными препаратами (Biedermann).

— Лекарства вазопрессорного действия.

ПЕРИТОНИТ

Общие замечания

Благодаря повышению качества лечения перитонита до опе­рации, во время операции и после нее летальность можно значительно уменьшить.

Считают, что прогноз острого диффузного перитонита в значительной мере зависит от своевременности и интенсив­ности терапии,

— от выбора времени и способа оперативного вмешательст­ва (лапаротомия с ликвидацией источника перитонита) и

— от компенсации патофизиологических нарушений, вызван­ных или непосредственно связанных с диффузным перитони­том '[Lindenschmidt, 1970].