Задача №9. Ребен С., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных

1. Поздний(позже 72 часов после рождения)неонатальный сепсис, пупочный, внебольничный / госпитальный, септикопиемия (гнойный менингит). Недоношенность. Гестационный возраст 36-37 недель.

2. Дополнительное обследование:

· Бактериальные посевы

· б/х крови

· исследование клеточного и гуморального иммунитета

· исследование фагоцитоза

· КОС

3. Предрасполагающие факторы:нефропатия,кольпит у матери; недоношенность; первичная слабость родовой деятельности, безводный промежуток более 12 часов; умеренная асфиксия в родах.

4. Классификация сепсиса новорожденных:

Время и условия развития сепсиса:

5. сепсис неонетального периода: ранний (до 72 часов), поздний (после 72 часов)

6. внебольничный (до 72 часов нахождения в стационаре / более 3 суток после стационара)

7. госпитальный (нозокомиальный)

8. на фоне иммунодефицита

Входные ворота: пупочный, легочный, кишечный, кожный, ринофарингеальный, урогенитальный, отогенный, катетерный

Этиология:

Ранний сепсис – L.monocytogenes, S.agalactia, E.coli

Поздний сепсис - S.agalactia, E.coli, S.aureus

Неонатальный внебольничный - E.coli, S.aureus, Klebsiella, S.pyogenes

Неонатальный госпитальный – Enterobacter, P.aeruginosa, E.coli, S.aureus, Klebsiella

Клинические формы: септицемия, септикопиемия

Течение: молниеносный (до 5 дней), острый (4-6 недель), затяжной (более 6-8 недель)

Осложнения (органная недостаточность): септический щок, ДН, СН, ОПН, ОНПН. Кишечная непроходимость, отек мозга

5. Особенности течения сепсиса у неденошенных:затяжное течение, септицемия, представляется в первые дни и недели как СДР: одышка с периодами бради- и апноэ, брадикардия, отсутствие сосательного рефлекса, мышечная гипотония и дистрофия, вялость, охлаждаемость, гипорефлексия, срыгивание, рвота, неустойчивый стул, вздутие живота, отеки, склерема

6. Этиология в данном случае:

7. ОАК:анемия, тромбоцитопения, лейкопения со сдвигом влево, нет перекреста, нейтрофильный индекс???

8. Исследование ликвора: мутный, ↑ белок, реакция Панди ++++, нейтрофильный цитоз.

9. Показания с спинно-мозговой пункции: подозрение на поражение ЦНС — менингиальные с-мы, судороги, повышение ВГД.

10. Лечение (антибиотики, дезинтоксикация, иммунокоррекция, посиндромная терапия):

· госпитализация в отдельный бокс специализированного отделения,

· кормим грудью, повышение числа кормлений на 1-2. При тяжелом состоянии зонд. При отсутсвии молока — кислые смеси с живыми молочно-кислыми бактериями + 10мг лизоцима для снижения дисбактериоза и повышения колонизационной резистентности.

· Антибиотики в/в не менее 3 недель с оценкой начатой терапии через 72 часа после ввдения. Начинаем с наиболее мощного с переходом на узкого спектра в зависимости от чувствительности → карбопинемы (эмипинем), цефалоспорин 3-его покаления (цефатоксим) или 4-ого поколения (цефепим) + аминоглкозиды (амикацин, неомицин- более безопасные). Но у нас менингит → надо назначить бактерицидный антибиотик, создав его концентрацию в ликворе в 10-20 раз больше минимальной бактерицидной концентрации + чтобы проникал в ликвор → ампицилин или амикацин, цефалоспорин 3,4+ аминокликозид, в\в и в\м, длительность 3 недели.

· иммунотерапия : специфический преппарат — антистаф., антиклебс., актисинег. +интраглобин, пентаглобин;

· дезонтаксикация : инфуз.+мочегон.(фуросемид); плазмоферез и гемосорбция;

· глюкокортикойды — дексометазон, т.к. Надпочечниковая недостаточность;

· местно – вскрытие абсцессов, псевдофурункулов + СВЧ и электрофорез;

· патогенетическое и симптоматическое лечение ДВС → дезагреганты (Курантил, Трентал), ингибиторы протеолиза;

· восстановление нормального биоциноза — при использовании антибиотиков лактобактерии 1-2 дозы 3 раза в день, бактериофаги селективные (синегнойные, коли-протеин, стафилакокковые) по 10мг 3 раза 2-3 недели

11. Исходы:выздоравление; летальное, особенно при молниеносном течении, синегнойный и анейробный; признаки энцефалопатии различной степени выраженности

12. Диспансерное наблюдение: 3 года после выписки наблюдение педиатра, невролога, иммунолога, хирурга; массаж и гимнастика; прививки через 6 месяцев. Финибут (церебральная дисфункция) курсами 1-1,5 месяца. Профилактика ЖДА. Закаливание

Задача № 141

1. Передозировка амфетамина, синдром артериальной гипертензии, острая коронарная недостаточность

2. Неотложная помощь включает судорожного синдрома. При возбуждении и развитии психоза назначают диазепам - по 5 - 10 мг внутривенно (при необходимости его вводят повторно до достижения суммарной дозы 20 мг).При пероральном отравлении вызывают рвоту или промывают желудок с помощью зонда (1 литр на 1 год жизни, за раз 15-20мл/кг, промываем водой), назначают активированный уголь внутрь (1-1,5 г/кг) и солевые слабительные. Рвоту не вызывают ввиду опасности развития судорожного синдрома. При выраженной экстрасистолии – новокаинамид (5 мл 10% р-ра в/м). Транспортировка лежа!!!! Для лечения артериальной гипертензии применяют а-адреноблокаторы: празозин - по 5 - 10 мг внутрь 4 раза в сутки или доксазозин - по 2 - 4 мг внутрь 4 раза в сутки, или нифедидипин - по 10 - 20 мг внутрь или сублингвально. Эти препараты необходимо комбинировать с ß-адреноблокаторами. Назначают вазокардин - по 50 - 100 мг внутрь 3 раза в сутки или парентерально 5 мл 1 % раствора 2 раза в сутки или анаприлин - по 10 - 40 мг внутрь 3 раза в сутки, или лабеталол - по 10 - 20 мг внутривенно.Внимание!!!!!: не следует применять только «чистые» ß-блокаторы, так как они могут вызвать парадоксальную артериальную гипертензию. При выраженной тахикардии используют быстродействующие ß-адреноблокаторы - эсмолол (но 25 - 100 мкг/кг в 1 мин внутривенно).

3. См.п.2

4. См. п.2

5. Амфетамин — лекарственное средство, стимулятор центральной нервной системы, является аналогом гормонов адреналина и норадреналина. Сульфат амфетамина известен под фармакопейным названием «Фенамин». Стимулирующий эффект заключается в повышении активности и бодрости, снижении утомляемости, приподнятом настроении, увеличении способности концентрировать внимание, понижении аппетита и снижении потребности во сне. Причиной возникновения этих эффектов является увеличение высвобождения норадреналина и дофамина в ЦНС. Периферические влияния амфетаминов опосредуются через выделение норадреналина и ведут к повышению систолического и диастолического артериального давления, главным образом за счёт стимуляции α-адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов и β-адренорецепторов сердца.

Физиологические проявления

· Учащение пульса

· Учащение дыхания

· Повышение температуры

· Расслабление гладкой мускулатуры (например, расширение зрачков)

· Сухость во рту

· Выделение пота

При передозировке возможны:

· Повышение давления

· Лихорадочное состояние

· Коллапс

· Сердечный приступ, инфаркт

6. См.п.5

7. Артериальная гипертензия и психомоторное возбуждение

8. Инфаркт, инсульт, ОПН, кровоизлияния во внутренние органы

9. «чистые» бета-блокаторы, лучше их сочетать с альфа-блокаторами

10. Психолог, психиатр, разъяснительная работа

11. Вызывают психическую зависимость и физическую зависимость (характерен эффект накопления усталости — при прекращении приёма проявляются подавленные препаратом потребности в еде и во сне. Это объясняется тем, что стимуляторы активируют «резервы» организма и после прекращения эффекта требуется их восстановление. Длительное применение способно привести к истощению как психическому, часто проявляющемуся в виде психозов, так и физическому, в виде слабости, сильного похудения)

12. психиатр, нарколог, кардиолог, нефролог