Физиологические изменения в течение беременности

Беременность

Изменения, происходящие в организме матери в течение бе­ременности, являются отражением приспособления к функ­циональным запросам плода, а также подготовки к нагрузке в процессе родовой деятельности. Касаясь последнего, нужно отметить, что здесь идет речь не только о простой адаптации в обычном смысле, но и о перспективной адаптации.

Роды

В процессе родов организм матери испытывает дополнитель­ную нагрузку на гемодинамику, дыхание и обмен веществ, обусловленную следующими факторами:

— усиленный венозный ток крови к сердцу вследствие со­кращений матки (до 200—300 мл);

— повышенная нагрузка при схватках, но особенно при потугах в период изгнания;

— периодическая задержка дыхания и повышение давле­ния в грудной и брюшной полости при потугах (пробе с на-туживанием — Вальсальвы);

— внезапное понижение внутрибрюшного давления с уве­личением притока крови к сердцу при опорожнении матки;

— потеря крови в послеродовом периоде (приблизительно 500 мл).

— чувство страха и боль (рефлекторная гипервентиляция и сужение сосудов вследствие повышенного вымывания ка-техоламинов);

— воздержание от пищи.

Послеродовой период

В послеродовом периоде (промежуток времени от изгнания плаценты до 6 нед после родов) все измененные функции организма более или менее быстро возвращаются к норме.

Рис. 118.Изменения со сто­роны сердечно-сосудистой системы во время беремен­ности (по Bonica).   а — общее периферическое со« противление (дин с см-5), б — артериальное давление (мм рт.ст.), в — ударный объем (мл); г — частота сердечных сокраще­ний (уд/мин), д —минутный объем сердца (изменения, %).

Месяцы беременности

Задержка воды большей частью исчезает на 2—5-й день после родов. Начинается лактация. В раннем послеродовом периоде отчетливо определяется дополнительная нагрузка на организм, прежде всего на сердце.

3.15.1.1. Сердце и кровообращение (рис. 118)

Беременность

В течение всего периода беременности ударный объем сердца остается в пределах нормы, а частота сердечных сокращений повышается к 30-й нед беременности в среднем на 10 уд/мин, поэтому синусовая тахикардия с частотой сер­дечных сокращений до 100 уд/мин в покое рассматривается еще как нормальное явление. В конце беременности частота сердечных сокращений возвращается почти к норме.

Минутный объем сердца повышается на 40—50% по срав­нению с исходными данными и вновь падает к концу бере­менности. Вместе с тем сердце получает определенный ре­зерв, так как в течение 7 мес его тренировала дополнитель­ная нагрузка (Schwarz).

Периферическое сосудистое сопротивление меняется обрат но пропорционально показателям работы сердца, т. е. д) 28-й нед беременности оно падает постепенно, а после снова повышается. На 40-й неделе беременности оно достигает поч­ти нормальных величин.

Артериальное давление остается в течение всей беременности, как правило, постоянным.

Центральное венозное давление, как и перифериче­ское, слегка повышено, однако не превышает верхних границ нормы. На этом основании можно заключить, что объем си­стемы низкого давления при беременности хотя несколько больше, однако он может регулироваться и пополняться. На основании своих опытов с внутривенной нагрузкой жид­костью во время нормальной беременности Schwarz с соавт. пришли к заключению, что способность к регуляции объема в системе низкого давления в течение беременности сохра­няется.

Роды

В процесе родов, прежде всего в периоде изгнания, ударный объем и частота сердечных сокращений повыша­ются почти на 40%, соответственно минутный объем сердца — в среднем на 60%. Однако индивидуальный размах колеба­ний велик. В период схваток мы находили частоту сердеч­ных сокращений от 60 до 190 уд/мин. Представляет интерес и имеет практическое значение для интермиттирующей анальгезии родов ингаляционными наркотическими вещест­вами тот факт, что, согласно нашим исследованиям, при каждой схватке повышение частоты пульса предшествовало повышению внутриматочного давления, а также артериаль­ного и центрального венозного давления.

Систолическое давление слегка повышено уже в промежутке между схватками, а во время схваток его по­вышение на 10—30 мм рт. ст. нормальное явление.

Для центрального венозного давления нахо­дили следующие средние величины: в периоде открытия 3,3, в периоде изгнания 6,1 см вод. ст. При потугах давление по­вышается в среднем до 81,3, в одном случае даже до 162,6 см вод. ст. (Goltner).

Для периферического венозного давления находят следующие средние величины: в периоде открытия 16,3, в периоде изгнания 33,9, в послеродовом периоде 9,1 и в позднем послеродовом периоде 10,1 см вод. ст. (Laube). При потугах в периоде изгнания показатели кровообращения во многом идентичны таковым при пробе с натуживанием — Вальсальвы.

По Brehm, средняя нагрузка на сердце в перио­де изгнания повышается на 220% (причем в промежутке между родовыми схватками за 16 ч до появления ребенка она составляет 100%).

Послеродовый период

В послеродовом периоде еще несколько дней минутный объ­ем сердца остается повышенным за счет ударного объема, хотя артериальное давление и (несмотря на привходящую кровопотерю) частота пульса уже вскоре после родов от­четливо снижаются.

Повышение частоты пульса в послеродовом пе­риоде без соответствующего повышения температуры рас­сматривается как ранний признак флеботромбоза (Kyank). К 4-му дню после родов вновь увеличивается нагрузка на сердце, вследствие вероятно, увеличенного тока крови к сердцу из-за сокращения матки и повышения вязкости кро­ви в связи с устранением гемодилюции, обусловленной бе­ременностью, а также выведения жидкости, ранее скопив­шейся в организме.

Таким образом, удается выявить три пика повышенной нагрузки на сердце в периоде беременности и родов.

У беременных, страдающих пороками сердца, отмечается наклонность к сердечной декомпенсации, особенно:

— на 7—8-м месяце беременности;

— в периоде изгнания (при потугах);

— на 4-й день послеродового периода.

60% материнской смертности, связанной с нарушением сердечной деятельности, приходится на третий нагрузочный период.

3.15.1.2. Кровь (рис. 119)

Рис. 119.Соотношения объема плазмы, крови и эритроцитов при беремен­ности (по Bonica). 1 — объем плазмы, 2 — объем крови, 3 — объем эритроцитов.

Беременность

В течение беременности параллельно с увеличением минут­ного объема сердца увеличивается и объем циркулирующей крови. Повышение начинается с 3-го месяца и достигает максимума на 36-й неделе, увеличиваясь в среднем на 25—-30% (около 1200 мл). Это увеличение связано с увеличе­нием объема кровеносного русла (с маточно-плацентарным кровообращением), увеличением объема молочных желез, расширением венозной системы, прежде всего в области по­ловых органов и нижних конечностей, образованием вари­козного расширения вен и т.д.). При этом объем плазмы повышается почти на 35%, а масса эритроцитов — всего на 20—25%.

Вместе с тем в течение беременности гематокрит падает в среднем с 40 до 32% и концентрация гемоглобина — с 12,5 до 11 г/дл.

Во время беременности развивается олигоцитемическая гиперволемия.

Несмотря на то что объем крови на 1 кг массы тела по­вышен, до сих пор остается не решенным вопрос, действи­тельно ли существует истинная гиперволемия или речь идет о адаптационном увеличении объема крови в соответствии с увеличением кровеносного русла (Schwarz с соавт.).

В поздние сроки беременности патологическими считаются значения гемоглобина только ниже 11 г/дл. Нижней физио­логической границей числа эритроцитов является 3,2 млн/мкл.

В ряде соответствующих исследований показано, что путем длительного применения препаратов железа у беременных женщин удается повысить значения гемоглобина в среднем на 1,4 г/дл.

Для профилактики шока следует стремиться, чтобы у каждой беременной к родам концентрации гемоглобина со­ставляла по меньшей мере 12 г/дл.

Число лейкоцитов во время беременности повышается и составляет в среднем 9000/мкл, значения от 10000 до 15000 не являются редкостью и не рассматриваются как па­тологические. Число тромбоцитов, как правило, пони­жено.

Роды — послеродовый период

Еще в процессе родов объем циркулирующей крови увеличи­вается почти на 5% вследствие сужения сосудов матки при уменьшении ее объема. Нормальная кровопотеря до 500 мл в послеродовом периоде оказывается уже компенсированной. Даже при кесаревом сечении с кровопотерей до 1000 мл не требуется гемотрансфузий, за исключением случаев предлежания плаценты, анемии и т. п.

Непосредственно после изгнания плаценты объем цирку­лирующей крови уменьшается почти на 10%. В норме это уменьшение объема вдвое больше, чем количество потерянной крови. Однако связи между потерей крови и падением количества циркулирующей крови нет, так что определить величину кровопотери в родах путем сравнительного определения объема циркулирующей крови не представляется воз­можным (Goltner с соавт.).

Для клинической оценки состояния матери после крово­потери в родах имеет значение не только абсолютная вели­чина кровопотери, но и масса тела беременной. Женщины с незначительной массой тела по сравнению с женщинами с нормальной или повышенной массой тела, несмотря на одинаковое в процентном отношении увеличение объема крови в течение беременности, в абсолютных величинах имеют менее выраженное увеличение объема крови. Кроме того для оценки опасности геморрагического шока имеет значение возраст пациентки, так как исходный объем крови до бе­ременности с возрастом убывает. По Brehm, объем крови не беременной женщины 22 лет на 8% выше, чем у женщины 40 лет. Особенно велика опасность шока у женщин с токси­козом беременности. При этом заболевании объем крови в последние недели беременности падает до исходных пред­шествовавших беременности значений, а в тяжелых случаях даже ниже, что связано с резким сгущением крови. Даже незначительная кровопотеря в этих случаях должна компен­сироваться введением растворов альбумина, плазмы, плазмозамещающих растворов или цельной крови.

Свертывание крови

Повышение фибриногена и различных факторов свер­тывания обусловливают во время беременности повышенную свертываемость крови, поскольку фибринолитическая активность понижена.

Эта тенденция усиливается в течение родов вследствие освобождения тканевого тромбопластина из плаценты и де-цидуальной оболочки. Вероятно, здесь существует защитный механизм, предотвращающий большие кровопотери в родах.

После родов быстро нормализуются факторы свертывания и фибринолитическая активность.

3.15.1.4. Дыхание (рис. 120, 121)

Дыхательная функция женщины также меняется в благо­приятную сторону для плода. Уже на первых неделях беременностти повышается минутный объем дыхания и достигает к ее окончанию 150% нормальной величины. Это повышение в первую очередь обусловливается углублением дыха­ния, а именно увеличением объема дыхательных путей ча­стота дыхании увеличивается только на 10%, так что повышение альвеолярной вентиляции в среднем достигает 70%* Потребление кислорода повышается только на 20—30%.

Во время беременности развивается частично компенсированный дыхательный алкалоз.

Гипервентиляция главным образом связана с влиянием прогестерона. Вследствие перестройки центров регуляции повышение рСО₂ на 1 мм рт. ст. во время беременности ведет к повышению вентиляции на 6 л/мин по сравнению с 1—2 л/мин вне беременности.

При ингаляционном наркозе нужно помнить:

Повышенная альвеолярная вентиляция и пониженный функ­циональный остаточный объем у беременных обусловливают ускоренное наступление, но одновременно и ускоренное прекращение анестезии.

Обмен веществ

Обмен веществ у беременных имеет анаболическую направ­ленность. Обмен веществ в материнских клетках по многим направлениям замедлен, что способствует повышенному поступлению питательных веществ плоду. Поступление некоторых питательных веществ из крови в материнские клетки также замедлено, например, глюкозы, и она дольше циркулирует в крови с пользой для плода.

Периферические ткани матери становятся менее чувствительными к гормону щитовидной железы, тонус мышц пони­жается, вследствие чего энергии расходуется меньше.

Основной обмен во второй половине беременности повы­шен на 15—20%. Это соответствует повышению потребления кислорода тканями матери и плода на 20%. Только одно по­требление энергии плодом обусловливает увеличение расхо­да энергии на 10%.

Углеводный и жировой обмен

Во время беременности равным образом наблюдаются изме­нения углеводного и жирового обмена веществ, благоприят­ствующие лучшему обеспечению плода. Это ведет к умень­шению толерантности и ассимиляции глюкозы организмом матери (Herbe с соавт.).

Параллельно этому в плазме материнской крови на 3—4-м месяце беременности обнаруживается нарастание кон­центрации неэстерифицированных свободных жирных кислот, которые в отличие от глюкозы не могут в значительных ко­личествах проходить через плаценту. Предполагают, что по­вышенное потребление жира компенсирует у беременных де­фицит энергии, возникающий из-за частичного выпадения ассимиляции глюкозы. Благодаря этому изменению обмена веществ улучшается обеспечение плода глюкозой, которая легко проходит через плаценту.

Уменьшение влияния инсулина, ведущее к снижению ути­лизации глюкозы и повышению активности жирового обмена, связано с влиянием плацентарного лактогенного гормона (ГПЛ).

По мнению ряда авторов, из-за гиперлипидемии септиче­ский шок, особенно часто можно наблюдать при беремен­ности.

Содержание общих липидов в крови повышается с 600 до 900 мг к концу беременности. Повышение удержи­вается почти до 6-й недели после родов. Уменьшение проис­ходит быстрее, если родильница кормит грудью.

При нормальном питании беременная к 30-й неделе бере­менности накапливает около 4 кг жира, вероятно, вследст­вие влияния прогестерона.

Диабет и беременность см. 3.10.4.

Белковый обмен веществ

В течение беременности отмечается положительный азоти­стый баланс с суточной прибавкой 2—3 г. К моменту родов кумулятивный положительный азотистый баланс приводит к накоплению 500 г азота и соответственно к 3125 г белка. Это количество необходимо для роста плода, плаценты, мат­ки и молочных желез, а также для увеличения объема крови.

Содержание белков плазмы увеличивается при беременно­сти почти на 15%, однако в связи с физиологической гемо-дилюцией наблюдается понижение их концентрации.

Общая концентрация белка в среднем понижа­ется с 7,3 до 6,2 г/дл. Альбумино-глобулиновый коэффициент смещается в сторону глобулинов, так как со­держание глобулинов возрастает как в абсолютных (с 96 до 116 г), так и в относительных величинах (с 3,2 до 3,3 г/дл), общее количество альбумина остается постоянным, но кон­центрация понижается в среднем с 4,2 до 3,1 г/дл.

Следствием относительного уменьшения альбуминов в плазме является понижение коллоидно-осмотического давле­ния и в связи с этим — способности крови удерживать воду.

Это понижение внутрисосудистого онкотического давления раньше рассматривалось как основная причина наклонности беременных к отекам.

Водный баланс

О значительной роли воды для течения беременности наи­более отчетливо свидетельствует диаплацентарный обмен воды между матерью и плодом, а также тот факт, что плод массой 113 г содержит 100 г воды. По Hellmann, Flexner (рис. 122), на 30-й неделе бе­ременности ежечасно 2500 мл воды от матери поступает к плоду, причем только 0,66 мл задерживается, т. е. обменива­ется в 3800 раз больше воды, чем ее накапливается; иначе говоря обмен воды за каждый час выше, чем удвоенная мас­са плода.

10 20 30 4

Недели беременности

Рис. 122.Чресплацентарное поступ­ление воды, измеренное с помо­щью окиси дейтерия (по Hellmann, Flexner).

Для обеспечения этого про­цесса в материнском организ­ме должно быть достаточное количество воды. Дополни­тельно необходимо создание резервуара, чтобы выровнять колебания в приеме жидкости и вместе с тем во время жаж­ды предотвратить поврежде­ние плода.

В физиологических условиях организм матери задержива­ет в течение беременности 5—7 л воды.

Накопленная вода распределяется между тканями прибли­зительно следующим образом:

— Увеличение объема жидкости

— Увеличение объема плазмы

— Клеточная жидкость новообразованных тканей

— Жидкость плаценты и оболочек плода 2000 »

Всего . . . 6200 »

В настоящее время причиной задержки жидкости тканями материнского организма в течение беременности считают в первую очередь гормонально обусловленное изменение спо­собности межклеточного основного вещества связывать воду. Преимущественное накопление жидкости в нижних конеч­ностях можно объяснить с позиции гемодинамики — повыше­нием венозного давления в этой области (Friedberg).

Функция почек

Уже на ранних стадиях беременности отчетливо увеличива­ются ток плазмы через почки и гломерулярная фильтрация, РАН-клиренс с 500 до 700 мл/мин, инулиновый клиренс с 90 до 150 мл/мин. Вместе с тем ежедневно почти 100 л жид­кости дополнительно фильтруется тубулярным аппаратом. Несмотря на это, выведение мочи несколько понижено, так как в течение беременности вода накапливается. Увеличение почечного кровотока на ранних стадиях беременности может быть признаком еще не нужной в начале гиперволемии. С раз­витием маточно-плацентарного кровообращения постепенно происходит перестройка в пользу маточного кровообраще­ния.

Падение объема циркулирующей крови к концу беремен­ности, а также давление увеличенной матки на почечные сосуды ведут к уменьшению почечного плазменного тока и гломерулярной фильтрации.

Повышение гломерулярной фильтрации повышает клиренс многих плазменных субстанций, таких, как мочевина, мочевая кислота и креатинин. Однако это ведет к тому, что организм теряет и многие чрезвычайно полезные веще­ства, например, глюкозу (глюкозурия беременных), фолие-вую кислоту и другие водорастворимые витамины, аминокис­лоты (аминоацидурия беременных) и йодиды.

Электролиты

В процессе беременности происходит понижение концентра­ции катионов в плазме матери. Это обусловливает пониже­ние осмотического давления плазмы уже на ранних стадиях беременности на 3%, которое, очевидно, должно быть связа­но с новообразованием осморецепторов. Известно, что паде­ние осмоляльности плазми ведет к понижению секреции АДГ и усилению диуреза. Так как это для беременности не ти­пично, то для осморегуляции должна происходить адаптаци­онная перестройка гипоталамических центров (Retzke с соавт.).

Натрий

В течение беременности возникает положительный баланс натрия, причем накапливается приблизительно 20 г (соответ­ственно 870 мэкв) Na+ и распределяется между плодом, око­лоплодными водами, плацентой, маткой, молочными желе­зами и внеклеточной жидкостью. После потери в родах, в послеродовом периоде в норме с мочой выводится довольно много натрия — до 5 г (Crawford).

Задержка натрия соответствует задержке воды или бы­вает относительно меньшей.

Концентрация натрия в плазме при нормальной беремен­ности бывает большей частью несколько ниже, чем обычно (138—139 мэкв). Несмотря на это, можно говорить об изо­тонической задержке воды и натрия.

До сих пор не известно, являются эти изменения натрие­вого обмена причиной или следствием повышенной секреции альдостерона, выявляемой во время беременности.

Калий

Исследования с радиоактивными изотопами показывают, что содержание участвующего в обмене калия в тканях беремен­ных в отличие от натрия падает. На ранних стадиях бере­менности находят 40,4, а на поздних стадиях — 40,8 мэкв калия/кг массы тела.

Смещение коэффициента натрий — калий в сторону натрия объясняется тем, что жидкость и электролиты накапливают­ся во внеклеточном пространстве.

Концентрация калия в плазме во время беременности со­ставляет в среднем 4 мэкв/л.

Кальций

В течение беременности задерживается приблизительно 35—45 г кальция, из которых 20—25 г используется плодом.

Концентрация кальция плазме в течение беременности в среднем понижается на 4,6 мэкв/л.

Максимальное понижение концентрации наблюдается на 7-м месяце, параллельно с изменением показателей альбу­мина. Прежде всего в плазме понижается содержание каль­ция, связанного с белком, а количество свободного кальция остается стабильным.

3.15.1.9. Увеличение массы тела (рис. 123)

В течение беременности, особенно во второй ее половине, масса тела беременных увеличивается в среднем на 10—12 кг.

Это увеличение обусловлено ростом ребенка и окружаю­щих его тканей, увеличением материнских органов (особен­но матки и молочных желез), накоплением жира, а также повышением объема крови и интерстициальной жидкости.

-(-Материнские запасы

Тканевая жидкость -j- Нровь

Матка

молочные железы

_|- Плод плацента околоплодные воды

10 20 30

Недели беременности

Рис. 123. Увеличение массы тела в течение беременности (по Hytten, Leitch).

3.15.1.10 Кислотно-щелочное состояние (рис. 124)

Кислотно-щелочное состояние в репродуктивном периоде характеризуется алкалозом беременности — ацидозом при ро­дах — алкалозом в послеродовом периоде.

Рис. 124. Кислотно-щелочное состояние в течение беременности (no Bonica).

Беременность

При беременности вследствие гормонально обусловленной гипервентиляции напряжение СО₂ в крови уменьшается, стандартный гидрокарбонат оказывается на нижней границе нормы, значение рН умеренно повышено. рСО₂ артериальной крови уже на ранних стадиях беременности понижается до 30—32 мм рт. ст.

Дыхательный алкалоз оказывается для беременности целесообразным, так как он облегчает трансплацентарный обмен СО₂, увеличивает разницу давления матери и плода.

В родах вследствие повышения обмена веществ (схватки, потуги, беспокойство и т.д.) и воздержания от пищи разви­вается метаболический ацидоз. Значения стандартного гидрокарбоната четко понижены и величина рН находится на нижней границе нормы. В процессе родов легкий физиологический ацидоз возникает и у плода.

Послеродовый период

В раннем послеродовом периоде снова на короткое время возникает дыхательный алкалоз. Затем кислотно-щелочной баланс быстро нормализуется.