Атеросклероз: факторы риска. Диагностика. Принципы немедикаментозной и медикаментозной терапии. Профилактика

Атеросклероз: этиология, патогенез, патоморфология. Классификация типов дислипидемий по ВОЗ.

Атеросклероз (atero – кашица, sclerosis – сужение) – патоморфологическое понятие, характеризующееся изменениями в артериях эластического типа, возникающие в следствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций ЛП в интиме сосудов, приводящих к сужению просвета артерии.

Липидная теория - ↑ ЛП (холестерин, ТГ, ФЛ, белки-апопротеины)

ЭТИОЛОГИЯ: не установлена. В последнее время усиленно разрабатывается вирусная гипотеза этиологии атеросклероза.

Существуют заболевания, ускоряющие процесс развития атеросклероза: все виды АГ; СД; подагра; ожирение; гипотиреоз.

ПАТОГЕНЕЗ 1.Вирхов (19 в.) - ответ на повреждение. В основе – повреждение эндотелия и его дисфункция. Tr + эндотелий = сближение клеток.

2. Аничков и Халатов - ­холестериновая инфильтрационная теория атеросклероза («без Хна не может быть атеросклероза» - кормили кроликов. В основе – влияние Хна через повреждения эндотелиальной стенки).

3. комбинационно-инфильтрационная теория. В основе – реакции на повреждение сосудистой стенки. + монетный столбик из Tr = вазоконстриктное действие (↓ просвета). → усиление митоза этих клеток→усиленный синтез коллагеновых волокон→ламинарная поверхность сосуда нарушена (образовалась шероховатость)→ Хн, ЛПНП проникают вглубь стенки артерии→моноциты реагируют на это→он превращается в макрофаг, поглощая это вещество, обратно выйти не может→липидное пятно. 2 этап – воздействие ФР. Эндотелий повреждается→АБ.

4. опухолевая теория (опухоль гладкомышечных клеток эластических волокон)

5. дефицит в факторах, сдерживающих рост АБ (лизосомы)

6. теория клонального старения (инолюция НС, эндокринной системы – ослабление систем конроля)

Классификация гиперлипопротеидемий, ВОЗ

Тип	Хн плазмы	Хн ЛПНП	ТГ плазмы	Нарушение ЛП
	↑	↓ или в норме	↑;	Избыток хиломикрон
IIa	↑ или в норме	↑	В норме	Избыток ЛПНП
11б	↑	↑	↑	Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III	↑	↓ или в норме	↑	Избыток ремнантов, хиломикрон и ЛПНП
IV	↑	В норме	↑	Избыток ЛПОНП
V	↑	В норме	↑	Избыток хиломикрон и ЛПОНП

Особенно патогенным действие обладают 2 и 3 тип.

Патоморфология: 1. липидные полоски или пятна – скопление пенистых клеток (крупные артерии, места бифуркации, появляются в возрасте 10 лет); 2. АБ (20 лет у мужчин, может быть ее регресс или стабильное состояние) 3. осложненные поражения АБ – рост, отрыв, кровоизлияние, изъязвления, аневризма меди под бляшкой, кальцинация.

атеросклероз: факторы риска. Диагностика. Принципы немедикаментозной и медикаментозной терапии. Профилактика.

Атеросклероз (atero – кашица, sclerosis – сужение) – патоморфологическое понятие, характеризующееся изменениями в артериях эластического типа, возникающие в следствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций ЛП в интиме сосудов, приводящих к сужению просвета артерии.

Факторы риска: 1. некорригируемые (неустранимые) А. Пол (мужчины).

Б. Возраст (женщины > 40, мужчины > 55).

В. Наследственность (внезапная коронарная смерть или ИМ, другие CCЗ, ассоциированные с атеросклерозом у родственников 1 линии родства, возраст которых составлял см Б).

2. корригируемые (устранимые) А. Курение – мужчины – 10 сигарет в день ↑ на 18%, женщины на 30%.

Б. Атерогенное питание (сало, говядина, свинина, баранина, печень, яйца птиц, икра).

В. Ожирение ОТ женщины > 88, мужчины – 92. ИМТ >= 25.

Г. алкоголь (красное вино - лечебное и профилактическое действие).

Д. СД (1 или 2, глюкоза в крови натощак 6,2-6,9 ммоль/л).

Е. АГ (>140/90)

Ж. малоподвижный образ жизни.

З. эмоциональное перенапряжение, психотип личности.

И. постменопауза (отсутствие эстрогенов).

К. диспротеинемия (первичная – наследственная, в результате неправильного образа жизни; вторичная (на фоне др. заболеваний - заболевания печени, почек, гипотиреоз, хронический алкоголизм, диффузные заболевания соединительной ткани); ятрогенная (КОК, неселективные в2-блокаторы, ГК)

3. Новые – дисфункция артериального эндотелия – дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротекторных и ангиопролиферативных факторов и вазоконстрикцией).

Факторы, повреждающие эндотелий артерий: вирусы (грипп, парагрипп, Коксаки), гемодинамические сдвиги, гиперхолестеринемия, избыток ЛПНП, ↑ сахара крови, накопление продуктов азотистого обмена, оксидативный стресс (↑ оксигенация), циркулирующие иммунные комплексы, ↑ в крови ЦРБ, ↑ ЛП (а), гиперфибриногенемия, псориаз, ↓ ЛПВП, ↑ агрегация Tr, ↑ толщина комплекса интима-медиа ОСА, миеломная болезнь, избыток КА (стресс), проф.вредности (соли тяжелых Ме).

Диагностика 1. Общие симптомы а) подкожные отложения Хна – ксантомы в области вен, вблизи сухожилий, в роговице глаза – arcus lipolici

б) симптомы «червяка» - извитость височной артерии

в) страческая дуга arcus senilis

г) симптом Франка – вертикальная бороздка на мочке уха указывает на атеросклероз коронарных артерий

д) симптом Гарбриели – «волосатое ухо»

е) симптом «седой пряди» - раннее поседение волос

ж) раннее облысение головы у мужчин

2. клинические проявления локального атеросклероза сосудов

3. дислипидемия Норма: общий холестерол 5,5-7,22 ммоль/л.

ЛПВП 0,9-1,9 ммоль/л плазмы. ниже 0,9 ммоль/л - возможность развития атеросклероза, ↑ - положительный признак.

ЛПОНП— 1,3-2,0,ЛПНП—2,1-4,0 и ЛПВП—0,2-0,25 г/л плазмы крови

индекс атерогенности - (общий холестерол - холестерол ЛПВП)/холестерол ЛПВП. у новорожденных не выше 1,0; в 20-30 лет - 2-2,8; старше 30 - у лиц без признаков атеросклероза - 3,0-3,5, а у больных им - выше 4,0.

отношение суммарного содержания холестерола к сумме фосфолипидов: в норме - около 1,0, при атеросклерозе вне обострений ↑ до 1,5, при наличии обострений (ИБС) до 1,7-1,9.

4. инструментальное исследование сосудов: рентгенологическое с контрастированием сосудистого русла (ангиография), ультразвуковое, магниторезонансная ангиография.

Лечение:

1. выявление и коррекция сопутствующих модифицированных факторов риска (АГ, курение, СД, ожирение, ↓ Хна ЛПВП)

2. определение и коррекция причин вторичной ГЛП

3. определение желательного уровня Хна ЛПНП плазмы крови

4. Объяснение больному цели лечения и риска, связанного с нелеченной ГЛП

5. составление гиполипидемической диеты и контроль за ее соблюдением

6. при неэффективности диетотерапии присоединение медикаментов

- статины (ингибируют фермент ГМК-КоА-редуктазу, ↓ ЛНП, умеренно – ТГ, ↑ ЛВП) – лова-, розуло-, флувастатин

- липидкорригирующие препараты (энтеросорбенты)

- смолы – секвестранты желчных кислот (связывают Хн и выводят) – холестирамин

- никотиновая кислота и ее производные (↓ выработку ЛПОНП и ЛПНП, ↓ Хн, ТГ и ЛП(а), ↑ ЛВП) – эндурацин, ниацин

- препараты, блокирующие всасывание Хна в клетке (амакор→жирный стул)

- фибраты (↑ катаболизм ТГ, ЛОНП, ↑ активность липопротеинлипазы, ↑ выделение Хна с желчью, ↓ ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, ↑ ЛПВП) – гемфиброзил, клофибрат

- экракорпоральное удаление ЛП (плазмафарез, иммуносорбция с помощью фиксированных на сефарозе бараньих антител против ЛПНП, гемосорбция на колонках с целлюлозой)

Профилактика: диета, правильный образ жизни.

ИБС. Определение, классификация. Стабильная стенокардия. Определение. Патогенез, понятие о стабильной атеросклеротической бляшке. Классификация (по рекомендациям Канадской ассоциации кардиологов). Атипичные формы стенокардии. Диагностика. Принципы лечения.

ИБС – дефицит кислорода за счет несоответствия между его потребностью и доставкой.

Классификация: 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2. Стенокардия: Стенокардия напряжения

§ Впервые возникшая стенокардия напряжения.

Стабильная стенокардия напряжения (с указанием ФК I, II, III, IV).

Прогрессирующая стенокардия напряжения.

Спонтанная (особая) Принцметала стенокардия.

3. Инфаркт миокарда:

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием стадии).

Стенокардия – клинически оформленный болевой синдром за грудиной, в основе которого лежит обратимая ишемия миокарда. В основе стабильной стенокардии (стенокардия напряжения) – стабильная АБ.

1. липидные полоски или пятна – скопление пенистых клеток (крупные артерии, места бифуркации, появляются в возрасте 10 лет); 2. АБ (20 лет у мужчин, может быть ее регресс или стабильное состояние). Липидное ядро – эфиры Хна и Ca; сверху – фиброзная покрышка. АБ: - стабильная (белая, хроническое течение заболевания). – нестабильная (желтая, крупное липидное ядро, крышка маленькая).

Гемодинамический сдвиг →желтая АБ ←протеазы

↓ ↓

Спазм РазрывАБ→Тромбоз→ОКС (нестаб.стенокардия, ИМ, ВКС)

|-----------------------------------------↑ кровоизлияние в мозг, инсульт

Исходы АБ: 1) уплощение; 2) рост; 3) кровоизлияние в АБ; 4)изъязвление; 5) аневризма меди под бляшкой; 6) кальцинация.

Патогенез: 1) органический стеноз – сужение до 70% просвета приводит к дилатации выше места сужения.

2) динамический стеноз (обратимый) – стеноз более 70%. Присоединяется коронароспазм, коронаросклероз, нарушение микроциркуляции.

Процессы компенсации будут неадекватными (артерия будет стремиться к констрикции)→нарушение целостности эндотелия (в местах перехода). На эти участки + Tr→они выделяют факторы констрикции→закрытие просвета→запустевает МЦР→ишемия в зоне окклюзии артерии. 1. Если действуют факторы повреждения→некроз (20 мин – мах). 2. Если факторы противосвертывающей системы активируются, то 30% просвет восстанавливается.

У пожилых людей, у которых постоянно мелкая ишемия, запускается ангиогенез→они могут выдержать 120 мин (за счет коллатералей).

Провоцируют ишемический эпизод: психоэмоциональный стресс, физ.нагрузка.

В норме: физ.нагрузка→↑ симпато-адреналовая система→↑ КА→ сужение сосудов→ ↓ ударного объема→ ↑ ЧСС.

Отток: накопление продуктов метаболизма (молочной кислоты)→боль. Ацидоз: нормальные кардиомиоциты не функционируют→НРС, нарушение проведения. С прекращением физ.нагрузки – регрессия.

Клиника: 1) болевой синдром локализация боли за грудиной, слева в прекардиальной зоне, приступообразные, жгучие, колющие, давящего характера. Дискомфорт (боли слабой интенсивности). Иррадиация – в левую руку, лопатку, шею.

Длительность до 15 минут

Прекращаются в покое, приемом нитроглицерина

Сопровождаются слабостью, потливостью, чувством страха смерти.

При атипичном течении стенокардии вместо боли пациент может жаловаться на одышку или удушье, изжогу или приступы слабости в левой руке. Ценным диагностическим подспорьем является характер изменения этих ощущений в ответ на прием нитроглицерина. Если они быстро проходя, то их следует расценивать как эквивалент стенокардических проявлений.

ПРОЯВЛЕНИЯ АТИПИЧНОЙ СТЕНОКАРДИИ

1. Эквиваленты боли (одышка, аритмия, покашливание, дискомфорт в области сердца и т.д.)

2. Изменение локализации боли (лопатка, плечо, предплечье, кисть, НЧ, шея и т.д.)

3. ↑ продолжительности боли (↑АД, ↑ЧСС, эмоциональное напряжение, вариантная стенокардия).

Диагностика:

1. ОАК – провоцирующие факторы – анемия, ↓ СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево - усугубление состояния (↑ t⁰ →↑ ЧСС→ провокация ишемического эпизода). Изомерный лейкоцитоз - адаптационная реакция.

2. ОАМ – поражение почек (атеросклероз, причина дислипидемии)

3. Б/х анализ крови – активность аминотрансфераз, креатинин, глюкоза, липиды.

Маркеры повреждения миокарды: КФК, глутаминовый тест, АСТ, АЛТ, ЦРБ, фибриноген,

4. кровь на RW

5. оценка функции ЩЖ (гормоны: ТТГ, Т₄, Т₃) – гипотиреоз – дислипидемия, гипер - ↑ CCЗ

6. ЭКГ (во время приступа – депрессия ST на 2мм и > или подъем ST)

7. холеровское мониторирование

8. велоэргометрия

9. чрезпищеводная элекростимуляция предсердий

10.фармакологические пробы (с нитрогицерином, дипиридамолом)

11. радионуклеидные методы (сцинтиграфия, вентрикулография)

12. коронарная ангиография

Купирование приступа стенокардии. Нитраты и нитратоподобные ЛС являются единственной группой ЛС, показанных для купирования приступа стенокардии.

Нитроглицерин сублингвально 0,3-0,6 мг (1 табл.) или 1-2 капли 1% спиртового р-ра (также можно рассасывать во рту, капнув на кубик сахара) или внутрь 1 капсула (содержит 0,5 или 1 мг 1% маслянного р-ра) или ингаляционного 0,2 мг (два нажатия клапана).

Нитроглицерин, прикрепить к слизистой оболочке рта полмерную пленку, 1 или 2 мг.

Принципы лечения. Антиишемическая терапия: нитраты и нитроподобные ЛС (молсидомин), β-блокаторы, Антагонисты кальция, Цитопротективные ЛС (триметазидин), Реваскуляризация миокарда (коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование), Устранение факторов, усугубляющих ишемию миокарда

Антитромботическая терапия - Антиагреганты

Антиатеросклеротическая терапия и профилактика АС - ↓ уровня Хна в крови, Коррекция липидного обмена, Диетотерапия, Прекращение курения, Нормализация АД, Поддержание нормогликемии, Устранение гормональных нарушений