Интенсивная терапия детей с острыми отравлениями на этапе ЦРБ

1. При поступлении ребенка В ЦРБ в удовлетворительном состоянии необходимо:

а) промывание желудка, активированный уголь, вазелиновое масло, очисттельная клизма, гормоны 1-2 мг/кг.

б) телефонная консультация с токсикологическим отделением ОДКБ

в) динамическое наблюдение в течении 6-8 часов

г) проведение развернутого анализа крови и общего анализа мочи.

2. При поступлении ребенка в ЦРБ в средне тяжелом состоянии необходимо выполнить рекомендации пункта 1 (а), далее:

а) обязательный осмотр анестезиолога-реаниматолога

б) проведение развернутого анализа крови, общего анализа мочи, ЭКГ

в) проведение посиндромной и симптоматической терапии

г) консультация с токсикологическим отделением ОДКБ после получения результатов анализов для определения дальнейшей тактики и объема терапии.

д) при необходимости - транспортировка в ОДКБ в сопровождении педиатра.

3. При поступлении ребенка в ЦРБ в тяжелом состоянии:

а) совместный осмотр педиатра и анестезиолога

б) обеспечение доступа к венозному руслу (магистральная вена)

в) проведение развернутого анализа крови, биохимического анализа крови, группы крови и резус-фактора, общего анализа мочи, ЭКГ

г) проведение необходимых мероприятий, направленных на купирование ведущих патологических синдромов - коррекция гемодинамики, купирование острой дыхательной недостаточности, судорожного синдрома.

д) промывание желудка на фоне интубации трахеи, зонд оставить для декомпрессии желудка

е) интрагастральное введение активированного угля

ж) очистительная клизма

з) проведение антидотной терапии, при условии уточненного характера токсического вещества

и) телефонная консультация с токсикологическим и (реанимационным) отделениями ОДКБ с определением объема и тактики дальнейшей терапии.

к) повторные телефонные консультации с токсикологическим отделением ОДКБ проводятся в обязательном порядке как при ухудшении, так и при положительной динамике в состоянии пациента через каждые 3-4 часа.

л) транспортировка ребенка в ОДКБ проводится только в сопровождении анестезиолога-реаниматолога ЦРБ или выездной реанимационной бригадой после определения транспортабельности пациента.

Рекомендуемый перечень антидотов для неотложной терапии детей в ЦРБ (см таблицу).

N п/п	Антидот. форма выпуска	Показания к назначению.	Способ применения и дозы.
1.	Прозерин 0,05% р-р амп. 1 мл.	Отравления М - холиноблокаторами (атропин, пр-тами красавки, солутан, беллопон, скополамин, платифиллин, белена).	0,1 мл/год жизни. п/к, в/в.
2.	Глюкагон (шприц) 1 мг/мл.	1. При гипогликемии.   2. Отравления В-адреноблокаторами (анаприллин, обзидан, атенолол, корданум). 3. Отравления блокаторами кальциевых каналов (верапамил, кордафен, коринфар, карден, циннаризин, стугерон).	1. В/в, в/м, п/к 0,5 - 1 мл не более. 2. В/в капельно на 5% глюкозе 0,03 - 0,15 мл/кг в течении 3-4ч. 3. То же что и при отравлении В-блокаторами.
3.	1. АЦЦ (ацетилцистеин) 300 мг/3 мл. амп. по 3 мл.   2. Флуимуцил 10% р-р по 3 мл.	Отравления парацетамолом, фенацетином.	В/м до 1 года 10-15 мг/кг 2 раза в сутки, старше 1 года 0,5-1мл 2 раза в сутки в течении 3-4 дней. Внутрь 70 мг/кг на прием 3 раза в сутки или через зонд, предварительно разбавить в 5%р-ре глюкозы. Ингаляции через небулайзер 100мг (1мл) на ингаляцию 2 раза в день.
4.	Атропин 0,1% - 1мл	Отравления В-адреноблокаторами, ацетилхолином, пилокарпином, ацеклидином, физостигмином, армином, ФОС, прозерином, миорелаксантами.	0,05 мл на 1 год жизни в/м, в/в, п/к.
5.	Вит. В 6 5%р-р	При отравлении противотуберкулезными препаратами.	При легкой степени: 10 мг/кг 2-3 дня в/м   При средней и тяжелой степени: В/в капельно 20мг/кг, можно при отсутствии эффекта повторно через 10-15 мин., после купирования судорог вводим 10мг/кг 2-3 дня в/м болюсно. Вводить в/в капельно в физ.р-ре 50 мл. в течении 10-15 мин.
6.	Десфераль 0,5 гр.	При отравлениях железосодержащими препаратами.	Средняя степень тяжести: В/в 60-80 мг/кг в сутки в 2-3 приема.   Тяжелая степень: Не менее 80 мг/кг в сутки, затем 15 мг/кг в час в/в капельно в течении 4-6 часов.
7.	Купренил 0,25 (таблетки)	При отравлениях тяжелыми металлами (мышьяк, ртуть, свинец, медь, железо). Чаще используется при хроническом отравлении ртутью.	При хронич. отравлении ртутью и др. тяжелыми металлами: до 5 лет по 150 мг - 2 раза в сутки 5-10 лет по 300 мг - 2 раза в с. более 10 лет по 450 мг - 2 раза в с. При отравлении металической ртутью 30-50 мг/кг в сутки. Курс лечения (6-7 дней).
8.	Na тиосульфат 30% р-р амп. по 5 мл.	При отравлении тяжелыми металлами и йодом	В/в капельно 25 мг/кг, разовая доза.
9.	Налоксон 0,4 мг/ 1 мл амп. 1 мл.	При отравлении опиатами и другими наркотическими анальгетиками.	0,1 мг/кг разовая доза или 0,5-1 мг на 1 г. ж. до 10 лет, или 10мг детям старше 10лет, в/м, п/к,в/в. Затем переводят на в/в инфузии-0,4мг/в час
10.	Сыворотка противозмеинная	При укусах гадюки, гюрзы, кобры.	По Безредко (см. аннотацию).
11.	Унитиол 5%р-р по 5 мл.	При отравлении тяжелыми металлами (ртуть, свинец, хром, бром, мышьяк).	При отравлении препаратами ртути: 2 дня по 3мг/кг через 4 часа 3 дня по 3мг/кг через 6 часов. 10 дней по 3мг/кг через 12 часов. для п/к и в/в введения. При отравлении металической ртутью и свинцом, мышьяком 1мл 5%р-ра на 10 кг массы тела в/м 7 дней по схеме.
	Цитохром С 0,25% - 4 мл.	Как антигипоксант, стимулирует тканевой метаболизм.	В/в капельно от 10 до 100мг с глюкозой или физ. раствором со скоростью 30-40 кап. в мин. В/м 5-20 мг 1-2 раза в сутки 10-14дней. Внутрь 20 мг 4 раза в сутки 5 - 10 дней.
13.	Протамина сульфат 1% р-р по 2 мл.	При передозировке гепарина	в/в струйно за 2-3 мин. в/в капельно (0,5 мл в мин.). Для нейтрализации 100 ед гепарина необходимо 0,1 - 0,12 мл, разовая доза не должна превышать 3 мл. Дозу можно повторить через 15-30 мин.

УТОПЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Терминальное состояние при утоплении у детей развивается либо по типу острой асфиксии вследствие прямого попадания воды в трахео-бронхиальное дерево («мокрое» утопление»), либо острого ларингоспазма с последующей рефлекторной остановкой сердца («сухое, асфиксическое утопление»).

Патофизиологические механизмы, имеющие значение при проведении реанимационных мероприятий, различны в зависимости от утопления в пресной или морской воде. При утоплении в пресной воде, последняя из-за разницы осмотического давления в альвеолах и сосудах малого круга поступает в интерстициальное пространство легких (отек легких) и сосудистое русло, вызывая гиперволемию в малом круге, гипоосмолярность крови и гемолиз эритроцитов с развитием острой правожелудочковрй недостаточности и фибрилляции сердца..Пресная вода повреждает сурфактант слизистой бронхов, что в последующем при водит к развитию ателектазов легких и пневмонии.

При утоплении в морской (соленой) воде, последняя в силу своей гиперосмотичности вызывает альвеолярный отек легких, гиповолемию в малом круге, неэффективность левого желудочка, а имеющиеся в избытке в морской воде магний и кальций могут спровоцировать остановку сердца. Важными факторами повреждения легких и последующей гипоксии являются загрязненность аспирированной в легкие воды и низкая ее температура, а также развитие синдрома Мендельсона вследствие повреждения эпителия бронхов.

Низкая температура воды и наступающая при утоплении ребенка общая гипотермия, по мнению многих авторов и нашим наблюдениям, способствуют улучшению неврологического исхода даже при длительном (20-30 минут и более) пребывании ребенка под водой и успешному его оживлению.

Неотложная помощь при утоплении ребенка складывается из следующих моментов:

1. Если ребенок не утратил сознания, то следует снять с него мокрую одежду, растереть кожу полуспиртовым раствором или сухими теплыми руками, укутать ребенка для согревания, дать горячее питье. Пострадавший должен находиться под наблюдением врача ввиду возможных поздних осложнений.

2. Если имеются признаки неадекватного дыхания и/или его остановки – необходимо очистить ротоглотку от инородных тел (песка, грунта), удалить из легких ребенка воду, повернув его вниз головой и/или уложив на спину и повернуть голову на бок.

3. На этапе транспортировки и госпитализации в отделении интенсивной терапии ближайшей больницы продолжают ингаляции кислорода, седативную терапию, профилактику отека мозга и судорожного синдрома.

4. Если имеются признаки брадикардии или несостоятельности кровообращения при наличии сознания, необходимо попытаться рефлекторно стимулировать дыхание путем потягивания языка изо рта. При неэффективном дыхании – интубация трахеи и ИВЛ.

5. При отсутствии сознания – проводят сердечно-легочную реанимацию. По восстановлении сердечной деятельности необходимы: пролонгированная ИВЛ, борьба с возможным отеком легких (ПДКВ 3-5 см водн ст, пеногасители – 30% спирт 2-5 капель в эндотрахеальную трубку, гормоны), седативная (бензодиазепины ГОМК), и инфузионная терапия с учетом уровня ЦВД и ОЦК.

6. В случаях утопления в морской воде должны преобладать инфузионные среды с изотоническими растворами в режиме регидратации. При утоплении в пресной воде – гиперосмолярные средства и инфузионная терапия в режиме дегидратации.

ЭЛЕКТРОТРАВМА У ДЕТЕЙ

Повреждение электрическим током происходит вследствие соприкосновения ребенка с электрической бытовой сетью напряжением 220 в и частотой 50 Гц.

Кратковременное воздействие такой силы тока вызывает тоническое сокращение скелетных мышц и сосудистый спазм, более продолжительное воздействие электрического тока – вызывает серьезные повреждения внутренних органов и систем.

Патологические эффекты воздействия электрического тока на организм ребенка зависят также от линий прохождения тока через тело ребенка: при продольном прохождении электрического импульса может возникнуть асфиксия вследствие спазма дыхательных мышц нарушения мозгового кровообращения за счет спазма мозговых сосудов с потерей сознания. При прохождении тока через грудную клетку возникают различные аритмии вплоть до фибрилляции желудочков. Все три механизма могут привести к смерти ребенка.

Общее воздействие электрического тока на организм ребенка сопровождается изменениями со стороны жизненно важных органов и систем, в которых можно выделить 4 степени тяжести клинических проявлений.

Для I степени тяжести поражения электрическим током для ребенка характерно тоническое сокращение мышц области воздействия без признаков нарушений сознания. Отмечается заторможенность, бледность кожных покровов, незначительные одышка и тахикардия, умеренное повышение артериального давления за счет симпатотонии.

При II степени повреждения электрическим током у детей нередка артериальная гипотония и утрата сознания.

При III степени тяжести поражения электрическим током дети находятся в коме, часто имеет место дыхательная недостаточность вследствии спазма дыхательной мускулатуры и нередко ларингоспазма, сердечной аритмии.

Для IV степени тяжести повреждения электрическим током характерно остановка кровообращения вследствие фибрилляции желудочков с развитием терминального состояния.

Кроме витальных расстройств, электротравма может вызвать у детей тяжелые местные изменения в виде ожога в местах входа-выхода электрического тока.

Самым первым неотложным мероприятием при поражении ребенка электрическим токов является освобождение пострадавшего от источника тока (выключение или заземление подводящей электрической магистрали) и с помощью каких-либо диэлектриков (деревянной или пластиковой палки, резиновых перчаток и сапог) или специальных средств, имеющихся на вооружении у электриков.

При I степени тяжести ребенка необходимо согреть и успокоить, дать выпить теплый чай с седативными средствами (настойки валерианы, валокордин, корвалол -1 капля на год жизни), желательно госпитализировать в ближайшее лечебное учреждение. Транспортировка допустима попутным неспециализированным транспортом. В ЦРБ обязательна ЭКГ для исключения возможных повреждений сердца. Лечение местных повреждений – как при ожогах 1-2 степени.

При II степени тяжести обьем и характер терапии определяют изменения со стороны гемодинамики. При отсутствии артериальной гипотонии и аритмии проводятся лечебные мероприятия аналогично указанным выше, лекарственные средств (седативные, антигистаминные в возрастных дозировках) вводятся внутримышечно. При артериальной гипотензии добавляют инфузии глюкозо-солевых растворов в объеме 10-15 мл/кг массы тела. При неврологических нарушениях вследствие их кратковременности проявления (обычно 10-12 минут) специальной терапии как правило не требуется, однако, во избежания серьезных последствий желателен осмотр невролога. Обязательна госпитализация ребенка в стационар, транспортировку в который необходимо проводить бригадой ССП.

При III степени тяжести повреждения электрическим током на первое место в лечебных мероприятиях выдвигается задача респираторной коррекции – кислородная терапия, снятие бронхо- ларинго-спазма (ингаляционные и/или парентеральные бронхоспазмолитики). Терапия сердечной аритмии включает в себя применение лидокаина (1,0 – 1,5 мг/кг) с последующим его длительным введением (до 1 мг/кг-час), при устойчивой аритмии/фибрилляции – новокаинамид (5 мг/кг в течение 5 минут).

При явлениях сердечной фибрилляции показана электрическая дефибрилляция : грудные дети – 10-12 Вт/с, дети младшего возраста – 20-25 Вт/с, дети старшего возраста – 30-50 Вт/с). Обязательна госпитализация ребенка в реанимационное отделение, транспортировка – специализированной бригадой.

При IV степени повреждения электрическим током ребенку на месте происшествия (по освобождению от источника поражения) проводятся мероприятия сердечно-легочной реанимации: освобождение дыхательных путей и поддержание их свободной проходимости (воздуховоды, интубация трахеи), ИВЛ и закрытый массаж сердца. При необходимости - использование медикаментозной и/или механической (прекардиальный удар) и/или электрической дефибрилляции. В последующем, по восстановлению сердечной деятельности ребенка на ИВЛ переводят специализированной реанимационной бригадой в ОРИТ ближайшего стационара.

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

Отморожение– это повреждение тканей, вызванное холодом, либо контактом с холодными предметами. У детей наиболее часто отморожению подвергаются конечности, а также нос и уши.

Классификация

· I степень – кожные покровы бледные, иногда цианотичные, отечные.

· II степень – на гиперемированной или синюшной коже возникают пузыри с серозной жидкостью. При этом базальный (ростковый) слой не повреждается и заживление происходит без рубца.

· III степень – появляются пузыри с геморрагическим экссудатом, возникает некроз кожи и подкожной клетчатки. Постепенно образуется струп черного цвета. После его отторжения остаются грануляции и рубцы.

· IV степень – некроз всех слоев кожи, подлежащих тканей и костей. После отторжения некротических тканей возможна влажная гангрена и другие гнойные осложнения.

Пострадавшего необходимо доставить в теплое помещение, дать горячее питье. На пораженный участок наложить теплоизолирующую повязку. Категорически запрещается растирать зону отморожения снегом. Это усиливает последующий некроз тканей.

При тяжелой форме отморожения – на конечность накладывается полуспиртовый термоизолирующий компресс, циркулярная новокаиновая блокада выше участка повреждения. Отогревание или массаж области отморожения не проводится – это может способствовать некрозу тканей в реактивном периоде.

Обязательная транспортная иммобилизация пострадавшей конечности. Ввести обезболивающие и седативные препараты в возрастной дозировке.

Пациент транспортируется в хирургическое отделение ЦРБ, поскольку определить тяжесть повреждения тканей в дореактивном периоде отморожения не представляется возможным.

В условиях хирургического отделения ЦРБ при тяжелом отморожении проводится инфузионная терапия с использованием ангиопротекторов и растворов гепарина. Если циркулярные новокаиновые блокады на догоспитальных этапах не были произведены, необходимо выполнить тщательную футлярную блокаду 0,25%. раствором новокаина выше зоны отморожения.. Профилактика столбнячной инфекции проводится с учетом возраста и графика прививочных мероприятий.

У детей, учитывая быстрые воспалительные изменения, должна проводиться ежедневная смена повязок (полуспиртовых или со спиртовым раствором хлоргексидина) с контролем состояния тканей. Все мероприятия при местном лечении должны быть направлены на профилактику инфицирования, быстрейшую мумификацию и отграничение зоны некроза. В последующем, по строгим показаниям проведение некротомии (при влажной гангрене) и некрэктомии с максимальным сохранением жизнеспособных тканей.

Общее замерзание (переохлаждение) – общие патологические изменения в организме под воздействием холодовых факторов, проявляющиеся снижением температуры тела и нарушением процессов теплопродукции и теплоотдачи.

У детей переохлаждению способствуют: низкая температура воздуха, повышенная влажность, малоподвижность ребенка, недостаточное утепление при транспортировке и кровопотеря.

В патогенезе переохлаждения выделяют компенсированную и декомпенсированную фазы. В компенсированной фазе теплопродукция превышает теплопотерю. При декмпенсации – теплопотери превышают теплопродукцию.

Клинически переохлаждение протекает четыре стадии.

Стадия компенсации характеризуется мышечным возбуждением (мышечной дрожью), чувством озноба, сужением выводных протоков потовых желез (“гусиная кожа”), направленным на снижения теплопотерь.

Адинамическая стадия проявляется сонливостью, мышечной слабостью, адинамией, спазмом и запустеванием капилляров кожи.

Сопорознаястадия сопровождается заторможенностью, оглушением, снижением микроциркуляции и централизацией кровообращения, падением температуры тела.

Коматознаястадия приводит к потере сознания, угнетению кровообращения, склереме и смерти

В первых двух клинических стадиях температура тела (в пищеводе или в прямой кишке) снижается ниже 35 градусов. В сопорозной и коматозной стадиях температура тела падает до 25 градусов и ниже. Температура тела ниже 20 градусов сопровождается необратимыми изменениями и считается смертельной.

Оказание первой помощи при общем замерзании в первых стадиях заключается в доставке пострадавшего в теплое помещение, согревании, даче горячего сладкого чая, переодевании в теплую сухую одежду.

При сопорозной и коматозной стадиях ребенок срочно должен быть доставлен в ОРИТ ближайшей больницы (ЦРБ, ОДКБ). Перед транспортировкой проводятся все мероприятия по утеплению пострадавшего. Вводятся ненаркотические аналгетики (аналгин и димедролом), при судорогах - седусен, сердечно-сосудистые средства.

В ОРИТ хирургического стационара прозводится катетеризация центральных вен и инфузия согретых до 38-39 градусов растворов 5-10% глюкозы. Поэтапное общее согревание (обкладывание грелками, теплая ванна с повышением температуры воды от37 до 39 градусов).

При сниженной сатурации кислорода и сердечно-сосудистой недостаточности – интубация трахеи, ИВЛ и поддержание кровообращения титрованием дофамина.

Ознобление у детей возникает при хроническом воздействии низких температур на кожу лица и кистей в сочетании с высокой влажностью. При этом в коже развивается индуративный дерматит с уплотнением всех слоев, гиперемией, мацерацией до развития язв и глубоких кровоточащих трещин.

Местное лечение озноблений заключается в бережном отмывании и обезжиривании кожи, наложении мазевых повязок с левомизолом, лоринденом, а также, в хронических стадиях, в проведении УФО и массажа пораженных участков.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

В отличие от отморожений, при которых ткани повреждаются вторично в процессе восстановления местного кровообращения, воздействие высоких температур приводит к прямому первичному повреждению тканей, а также тяжелым общим изменениям в организме, называемым ожоговой болезнью.

Выделяю четыре степени термических повреждений кожных покровов .

Первая степень – поверхностные ожоги, проявляются гиперемией, отеком и болезненностью кожи.

Вторая степень сопровождается образованием пузырей с прозрачным содержимым вследствие отслойки эпидермиса.

Третья – А степень характеризуется более глубоким поражением кожи, но без повреждения всего росткового слоя. При этой степени ожога образуются пузыри с геморрагическим содержимым. Спиртовая проба в зоне поражения вызывает болезненность, так как нервные элементы кожи созранены.

При третьей – Б степени повреждается весь ростковый слой. В связи с этим обработка раствором спирта поврежденного участка кожи не вызывает болезненности (спиртовая проба отрицательная).

Четвертая степень термического ожога сопровождается повреждением всех слоев кожи и подлежащих тканей (до обугливания).

При третьей - Б и четвертой степенях ожога самостоятельной эпителизации участков поврежденной кожи не происходит, что требует кожной пластики для ликвидации возникающих дефектов.

У детей при термических ожогах более 5-10% (в зависимости от степени ожога) всегда выражены общие изменения в организме – ожоговая болезнь, которая протекает в четыре стадии (клинические фазы)

Первая клиническая фаза – ожоговый шок,проявляющийся тяжелой интоксикацией, болевыми раздражениями, нарушениями микроциркуляции, централизацией кровообращения, сердечно-сосудистой недостаточностью. Продолжается, в зависимости от тяжести поражения, до 2-3 суток.

Вторая клиническая фаза - токсическая фаза, характеризуется нарастанием эндогенной интоксикации вследствие всасывания продуктов тканевого распада во время восстановления периферической микроциркуляции. Продолжается до конца первой недели после ожоговой травмы.

Третья клиническая фаза ожоговой болезни – фаза септико-пиемических осложненийи инфицирования ожоговых ран. Продолжается в зависимости от глубины и площади ожогов в течение 1-2 недель до очищения ожоговых поверхностей и появления грануляционных тканей.

Четвертая клиническая фаза – стадия реконвалесценции или раневого истощения, в течение которой происходит эпителизация ожоговых ран, или развиваются необратимые изменения в организме ребенка с поражением сердечно-сосудистой системы и почек.

Первая помощь при термических ожогах заключается в следующем.

- снизить болевые раздражения введением аналгина с димедролом или промедол в возрастной дозировке;

- на ожоговые поверхности наложить асептические повязки, повязки с противоожоговой пастой или левомизолом.

- при обширных ожогах обернуть ребенка стерильной пеленкой или простынью.

- при ожогах площадью более 5% незамедлительно транспортировать пострадавшего в хирургическое отделение ЦРБ.

В условиях ЦРБ не производить первичную хирургическую обработку ожоговых ран, не удалять отслоившийся эпидермис. Повязки с левомизолом не снимать до выхода ребенка из ожогового шока (48-72 часа).

Все усилия направить на лечение ожогового шока (см.соответствующий раздел), на контроль за показателями гемодинамики и диуреза.

После вывода пострадавшего из ожогового шока транспортировать его в областной ожоговый центр после согласования с его специалистами.для дальнейшего лечения.