Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

Промывание желудка через назогастральный зонд позволяет оценить интенсивность кровотече­ния и облегчает эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). С помощью эндоскопа можно выявить ис­точник кровотечения. Если интенсивное кровоте­чение не позволяет визуализовать источник кровотечения с помощью ЭГДС, то показана ангио­графия. С помощью ЭГДС и ангиографии можно не только выявить источник кровотечения, но и оста­новить его. Наиболее распространенные причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ (в порядке снижения частоты): язва 12-перстной кишки, язва желудка, эрозивный гастрит и варикозно расши­ренные вены пищевода. Причиной эрозивного гаст­рита может быть стресс, злоупотребление алкоголем, а также прием аспирина, НПВС и, возможно, корти-костероидов. Менее распространенные причины кро­вотечения: ангиодисплазия, эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, опухоль желудка, аорто-кишечный свищ.

Кровотечение из пептических язв желудка и 12-перстной кишки можно остановить диатермо-коагуляцией через эндоскоп. Хирургическое вмеша­тельство показано при большой кровопотере (тре­бующей переливания более 5 доз эритроцитарной массы) и рецидивах кровотечения. H₂ блокаторы не позволяют остановить кровотечение, но уменьша­ют риск его рецидива. Катетеризация кровоточаще­го сосуда позволяет провести селективную инфу­зию вазопрессина (0,15-0,20 МЕ/мин) или эмбо-лизацию.

Наиболее эффективным методом лечения эро­зивного гастрита является профилактика. Одина­ково эффективны Н₂-блокаторы, антациды и су-кральфат. При начавшемся кровотечении специ­альных методов лечения не разработано.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода можно остановить путем эндоскопиче­ской склеротерапии. Инфузия вазопрессина (0,3-0,8 МЕ/мин в/в) менее эффективна; сочетан-ная инфузия нитроглицерина способствует сниже­нию давления в системе воротной вены и уменьша­ет риск сердечно-сосудистых осложнений. Пропра-нолол в/в также снижает давление в системе воротной вены и уменьшает интенсивность крово­течения из варикозно расширенных вен. В качестве дополнительного метода лечения применяют бал­лонную тампонаду (с помощью зондов Сенгстэйке-на-Блэйкмора, Миннесотского, Линтона); во избе­жание аспирации перед установкой зонда следует интубировать трахею.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

Наиболее частые причины кровотечения из нижних отделов ЖКТ: дивертикулит, ангиодис­плазия, опухоли, неспецифический язвенный ко­лит, ишемический колит, инфекционный колит и заболевания аноректальной области (геморрой, трещины или свищи). Ректальное исследование, ано- и сигмоскопия позволяют диагностировать за­болевания наиболее дистального отдела ЖКТ. Ko-лоноскопия позволяет установить причину крово­течения, а в ряде случаев — и провести лечение. Если колоноскопия невозможна из-за неадекват­ной подготовки кишечника, то для выявления ис­точника кровотечения выполняют сцинтиграфию с эритроцитами, мечеными технецием-99.

При колоноскопии часто удается коагулировать источник кровотечения. Если колоноскопия невоз­можна по техническим причинам или из-за высо­кой интенсивности кровотечения, то выполняют ангиографию, катетеризируют кровоточащий со­суд и проводят инфузию вазопрессина. Хирургиче­ское лечение показано при тяжелых и рецидиви­рующих кровотечениях.

Искусственное питание

Невозможно переоценить важность адекватно­го питания у больных, находящихся в критическом состоянии. Истощение вызывает дисфункцию мно­гих органов (таблица 50-19), нарушает процесс за­живления ран, угнетает иммунитет, повышает ле­тальность и частоту периоперационных осложне­ний. Адекватное искусственное питание устраняет нарушения, обусловленные истощением.

Общие сведения

Для поддержания нормального веса, состава, структуры и функции организма необходимо пе­риодически потреблять воду, питательные вещест­ва и источники энергии. Питательные вещества, ко­торые не могут синтезироваться в организме из других веществ, называют "незаменимыми. Для об­разования в организме тысяч различных соедине­ний требуется лишь небольшое количество незаме­нимых питательных веществ. Незаменимые пита­тельные вещества включают 8-10 аминокислот, 2 жирные кислоты, 13 витаминов и приблизительно 16 минералов (таблица 50-20).

Энергию организм получает из эндогенных или потребляемых с пищей углеводов, жиров и белков. В ходе их метаболизма образуется АТФ, необходи­мая для функционирования клетки. Большая часть энергии образуется при расщеплении потребляе­мых с пищей жиров и углеводов. Из аминокислот, образующихся при расщеплении белков в ЖКТ, синтезируются белки. Вместе с тем, если поступле­ние аминокислот превышает потребность, то они могут использоваться в качестве энергетического материала. Пути метаболизма углеводов, жиров и аминокислот частично совпадают, так что на не­которых этапах могут наблюдаться взаимопревра­щения (рис. 34-3). Так, аминокислоты могут пре­вращаться в предшественники углеводов и жирных кислот. Избыток углеводов откладывается в виде гликогена в печени и скелетных мышцах. При насы­щении депо гликогена (200-400 г у взрослых) угле­воды превращаются в жирные кислоты, отклады­вающиеся в виде триглицеридов преимущественно в жировых клетках.