Восстановление кровообращения
После беспрепятственного вдувания двух порций воздуха (каждое вдувание должно продолжаться 1-1,5 с) следует быстро оценить кровообращение. У взрослых и детей старшего возраста пульс проверяют на сонной артерии, у детей младшего возраста — на плечевой или бедренной. Если опре-
деляется адекватный пульс или АД, то продолжают ИВЛ (частота 10-12/мин у взрослых и детей старше 8 лет, 20/мин у детей младше 8 лет). Если пульс отсутствует или АД очень мало, то показаны непрямой массаж сердца, некоторые лекарственные препараты в/в и дефибрилляция. Непрямой массаж сердца позволяет восстановить периферическую перфузию, в то время как лекарственные препараты и дефибрилляция предназначены для лечения аритмий. Чтобы выбрать мощность разряда при де-фибрилляции и лекарственный препарат, необходимо точно диагностировать аритмию с помощью ЭКГ.
Непрямой массаж сердца
Если пульс не определяется, следует немедленно начать непрямой массаж сердца. Пальпируют мечевидный отросток. На нижнюю часть грудины выше мечевидного отростка накладывают прокси-мальную часть ладони одной руки, а на ее тыльную поверхность — ладонь другой руки. Пальцы рук могут быть переплетены или разогнуты. Плечи реаниматора должны располагаться прямо над сомкнутыми кистями, а руки выпрямлены в локтях, так чтобы массаж осуществлялся всей тяжестью верхней половины тела. Надавливания на грудину осуществляются строго вертикально вниз. При каждом надавливании грудина должна смещаться на 4-6 см у взрослых и 2-4 см у детей старшего возраста. После каждого нажатия следует полностью прекратить давление на грудную клетку, но прокси-мальная часть ладони должна находиться в контакте с нею. У детей младшего возраста надавливают средним и безымянным пальцами на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину одного пальца ниже уровня сосков; глубина вдавливания грудины 1-2 см). Продолжительность надавливания и расслабления должна быть одинаковой. Если реаниматор один, то через каждые 15 надавливаний на грудину нужно проводить 2 вдувания воздуха. Если реаниматоров двое, то через каждые 5 надавливаний нужно проводить 1 вдувание воздуха (продолжительность вдувания — 1-1,5 с). Частота надавливаний на грудину — 80-100/мин у взрослых, 100/мин у детей старшего возраста, 100-120/мин у детей младшего возраста (таблица 48-1). Адекватность сердечного выброса определяют по пульсу или с помощью капнографии.
Механизм обеспечения перфузии при непрямом массаже сердца остается неизвестным. Согласно теории грудного насоса,повышение внутригрудного давления передается на внегрудные артерии, но не на тонкостенные внегрудные вены, которые спадаются. Ток крови обусловлен разницей давления между внегрудными артериями и венами. Согласно альтернативной теории сердечного насоса,кровоток обусловлен сдавлением сердца между грудиной и позвоночником. Хотя правильно проводимый непрямой массаж сердца может поддерживать АДсист на уровне 60-80 мм рт. ст., сердечный выброс обычно составляет 25-33% от нормы. Чтобы восстановилось самостоятельное кровообращение, АДдиаст должно быть не менее 25-35 мм рт. ст.
Прямой массаж сердца и искусственное кровообращение
Торакотомия и прямой массаж сердца не являются стандартной частью СЛР, потому что они сопряжены с высоким риском тяжелых осложнений. Тем не менее эти инвазивные методики показаны при ряде опасных для жизни состояний, когда непрямой массаж сердца неэффективен. Некоторые показания: остановка кровообращения при проникающей или тупой травме грудной клетки, при проникающей травме живота, а также при выраженной деформации грудной клетки; тампонада сердца; эмболия легочной артерии. Экстренное налаживание искусственного кровообращения через бедренную артерию и вену может улучшить выживаемость после длительной остановки сердца, резистентной к стандартным методикам СЛР.
Сосудистый доступ
Некоторые лекарственные препараты, применяемые при СЛР, быстро всасываются при введении через эндотрахеальную трубку (например, лидокаин, адреналин, атропин — но не бикарбонат натрия). Эти препараты вводят по катетеру, проведенному за конец эндотрахеальной трубки. Для взрослых дозу препаратов увеличивают в 2-2,5 раза (по сравнению с начальной дозой для в/в введения). Препарат разводят в 10 мл физиологического раствора. Хотя катетеризация вены очень важна, она не имеет приоритета перед обеспечением проходимости дыхательных путей, СЛР и дефибрил-ляцией. Идеальным сосудистым доступом при СЛР является катетер, установленный еще до остановки кровообращения во внутреннюю яремную или подключичную вену. Лекарственные препараты, введенные в периферическую вену, очень медленно достигают сердца, потому что при СЛР периферический кровоток значительно снижен. После каждого введения лекарственного препарата в периферическую вену катетер необходимо промыть (например, введением 20 мл физиологического раствора у взрослых), а также следует придать конечности возвышенное положение, чтобы ускорить поступление препарата к сердцу. Лучше использовать вену локтевой ямки и бедренную вену, нежели вену тыла кисти или подкожную вену ноги. Непрямой массаж сердца можно прервать на короткое время для катетеризации внутренней яремной вены в том случае, если отсутствует реакция на препараты, введенные в периферическую вену.
Если у ребенка младше 6 лет не удается пунктировать вену, то можно использовать внутрикост-ный путь введения лекарственных препаратов. В дистальный отдел бедренной или проксималь-ный отдел большеберцовой кости устанавливают ригидную иглу для спинальной пункции (19G) со стилетом или тонкую иглу для пункции костного мозга. При пункции большеберцовой кости иглу вводят на 2-3 см ниже ее бугристости, направляя под углом 45° в дистальном направлении, стараясь не повредить эпифизарную пластинку (рис. 48-7). После того как игла проходит через корковый слой, она стоит вертикально без поддержки. Правильное положение подтверждается возможностью отсасывать через иглу костный мозг, а также беспрепятственным переливанием инфузионных растворов. Из сети венозных синусоидов в мозговом слое длинных трубчатых костей кровь через эмиссарные вены поступает в системный кровоток. У детей старше 6 лет полость костного мозга становится менее богатой сосудами. Внутрикостный путь введения достаточно эффективен: скорость инфузии превышает 100 мл/ч при переливании под действием силы тяжести, а при переливании под давлением (например, 300 мм рт. ст.) может быть значительно больше. Лекарственные препараты начинают действовать немного медленнее, чем при в/в или эн-дотрахеальном введении. Дозы некоторых препаратов (например, адреналин) должны быть несколько выше, чем для в/в введения. Описано применение чрескостной инфузии для индукции и поддержания общей анестезии, антибактериальной терапии, лечения судорог, инотропной поддержки. Из-за риска остеомиелита и повышенного внутрикостно-го давления внутрикостный доступ следует как можно быстрее заменить на стандартный внутривенный. Кроме того, из-за риска (больше теоретического) костномозговой и жировой эмболии внутрикостный доступ противопоказан при пороках сердца со сбросом справа налево, легочной гипер-тензии, тяжелой легочной недостаточности.