Тактика и объем помощи при химических ожогах пищевода и желудка в ЦРБ
1. Оказание помощи данным больным должно осуществляться в хирургическом отделении силами врачей–педиатров, хирурга и анестезиолога.
2. При экзотоксическом шоке необходимо обеспечить доступ к венозному руслу, инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК проводится растворами гемодинамического действия (физиологический раствор, плазма, раствор Рингера) из расчета 10–20 мл/кг в сутки при скорости не менее 0,5–1 мл/кг в минуту подъема ЦВД до 3–5 см водного столба; после восполнения ОЦК проводится введение глюкозо-солевых растворов в соотношении 2:1 (у детей до 3 лет) и 1:1 (у старших детей).
3. Продолжается обезболивание наркотическими анальгетиками и введение глюкокортикоидов в прежних дозах; доза последних может быть увеличена до 3-5 мл/кг в зависимости от тяжести состояния.
4. Обязательным является применение антипротеолитических ферментов (контрикал-contrikal, трасилол-trasylol) в дозе 500–1000 Атр/кг в перерасчете на трасилол.
5. Введение кардиотоников (дофамин- dofaminum, допмин-dopmin, он же hydroxytiramin) в дозе от 5 до 10 мкг/кг в минуту.
6. Для купирования токсической коагулопатии необходимо введение гепарина (heparinum)в дозе 100–150 ед/кг в сутки.
7. Коррекция нарушений электролитного обмена, особенно калия, достигается 4–7,5% растворами в дозе 2 мэкв/кг в сутки (физиологическая потребность).
8. При наличии метгемоглобинемии показано введение метиленового синего 1% раствор в дозе 0,2 мл/кг.
9. Коррекция метаболического ацидоза осуществляется введением 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 1–5 мл/кг в сутки.
10. При сочетании экзотоксического шока с явлениями дыхательной недостаточности вследствие ожога верхних дыхательных путей, показано проведение ИВЛ.
11. Обязательным является проведение телефонной консультации с областным токсикологическим центром как в плане коррекции терапии, так и для вызова врача токсиколога «на себя».
12. Проведение детоксикации методом форсированного диуреза возможно только после купирования шока.
13. Промывание желудка и пищевода должно проводиться по следующей методике:
Под общим обезболиванием проводится прямая ларингоскопия, во время которой определяется наличие отека, гиперемии гортани, глотки, входа в пищевод. Проводится интубация трахеи с целью исключения аспирации при промывании. При наличии ожога верхних дыхательных путей (одышка, хриплое дыхание, визуальные изменения в гортани) осуществляется санация трахеобронхиального дерева 1–2% раствором гидрокарбоната натрия или физиологическим раствором. Зонд, поставленный ранее, удаляется с одновременной эвакуацией электроотсосом имеющейся в желудке жидкости. В верхний отдел пищевода вводится без особого усилия зонд, обработанный жировым раствором.
Одновременно с введением зонда, в его просвет нагнетается раствор для промывания (возрастные объемы изложены выше). Вытекающая в ротовую полость жидкость аспирируется электроотсосом. По достижении полости желудка проводится его промывание вышеописанным способом. При завершении процедуры промывания, желудок опорожняется. Медленное извлечение зонда сопровождается введением в его просвет любого жирового раствора – от 10 до 20 мл (в зависимости от возраста). Экстубация проводится только после появления адекватного спонтанного дыхания, при отсутствии поражения верхних дыхательных путей. При явлениях экзотоксического шока промывание желудка и пищевода проводится на фоне противошоковой терапии.
14. После выполнения всех указанных мероприятий ребенок транспортируется в областной детский токсикологический центр. Вопрос о транспортировке решается консилиумом (педиатр, хирург, реаниматолог), проведение ее осуществляется врачом. При угрозе витальных функций ребенок транспортируется в условиях реанимобиля в сопровождении врача токсиколога из областного токсикологического центра.
15. Прямая транспортировка ребенка в токсикологический центр без оказания медицинской помощи может быть произведена при следующих условиях: на момент обращения отсутствуют явления токсикоза, нет проявлений болевого синдрома, с момента отравления прошло более 24 часов, отдаленность ЦРБ от областного токсикологического центра не превышает 40–50 км.
15. ОСТРЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ,
ОСЛОЖНЕННЫЕ СИНДРОМОМ ВНУТРИГРУДНОГО
НАПРЯЖЕНИЯ
Синдром внутригрудного напряжения характерен для острых бактериальных деструкции легких, осложненных пио-, пневмо- и пиотораксом, прогрессирующей эмфиземой средостения, формированием булл в легочной паренхиме.
Пиопневмоторакс является следствием прорыва в полость плевры абсцесса легкого, сообщающегося с бронхом. При возникновении напряженного пиопневмоторакса состояние ребенка ухудшается молниеносно, нередко наблюдается клиника плевропульмонального шока. Больной возбужден, выражена одышка, цианоз, дыхание затруднено, на стороне поражения отсутствуют дыхательные экскурсии, заинтересованная половина грудной клетки вздута, межреберья расширены. Перкуторно, в верхних отделах, где находится воздух – коробочный звук, в нижних, соответственно расположению экссудата, отмечается притупление. При аускультации дыхание на стороне патологического процесса резко ослаблено или полностью отсутствует, верхушечный сердечный толчок резко смещен в здоровую сторону. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявляется воздух и горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости, тень средостения резко смещена в противоположную сторону, диафрагма уплощена, легкое поджато к корню.
Пневмоторакс возникает в результате прорыва буллезных образований, формирующихся в легочной ткани под действием некротоксина, в плевральную полость. Здесь, как и при пиопневмотораксе, имеет место клапанный механизм на уровне бронха. В момент прорыва буллы с образованием напряженного пневмоторакса клинические проявления, практически, не отличаются от таковых при пиопневмотораксе. Данные осмотра и аускультации по сути дела идентичны, перкуторно же коробочный звук определяется на всем протяжении, что свидетельствует об отсутствии жидкости в полости плевры. Дополняет диагностику обзорная рентгенография органов грудной клетки, на которой выявляется воздух в плевральной полости, поджатое к корню легкое и смещение средостения в здоровую сторону.
Пиоторакс является следствием прорыва из легочной ткани в полость плевры мелких абсцессов без сообщения их с бронхом или нагноившегося экссудативного плеврита, который нередко сопровождает течение полисегментарных или сливных пневмоний. Состояние ребенка на фоне пневмонии ухудшается постепенно, симптомов острой респираторной катастрофы не наблюдается. На первый план выступают симптомы нарастающей гнойной интоксикации. Возможен, как и при напряженном пио- и пневмотораксе абдоминальный синдром, проявляющийся парезом кишечника, болями в животе, задержкой стула и газов. Осмотр позволяет выявить выбухание пораженной половины грудной стенки разной степени выраженности, что зависит от количества экссудата, отставание ее в акте дыхания расширение межреберий. При перкуссии – укорочение перкуторного звука, вплоть до тупости, со смещением средостения в здоровую сторону. Данные, получаемые при аускультации, тождественны с теми, что имеют место при напряженном пневмо- и пиопневмотораксе. Получаемые физикальные данные подтверждаются рентгенологическим исследованием, где имеет место тотальное затемнение соответствующей половины грудной клетки со смещением средостения в здоровую сторону.
Буллы могут также осложняться напряжением. Симптоматика при напряженных буллах очень сходна с проявлениями напряженного пневмоторакса. Помогает уточнить диагноз обзорная рентгенография органов грудной клетки, на которой выявляются тонкостенные образования в легочной ткани со смешением средостения в здоровую сторону.
Медиастинальная эмфизема возникает при прорыве в средостение полостною образования, находящегося в легочной ткани. Наиболее часто это буллы, сообщающиеся с бронхом. Внезапно у ребенка появляется припухлость шеи, которая может быстро распространяться на голову и туловище. Внешний вид таких больных характерен – одутловатое лицо, полузакрытые глаза, двигательное возбуждение. Ценным диагностическим признаком является пальпация, при которой в местах скопления воздуха определяется характерный хруст или как нередко описывается в литературе, «шум хруста снега под ногами». Перкуссия переднего средостения (по ходу грудины) дает коробочный звук, данные аускультации мало информативны. При выраженном напряжении в средостении состояние ребенка прогрессивно ухудшается, падает кровяное давление, сердечные сокращения становятся вялыми, отмечается тахикардия. Смерть ребенка может наступить от остановки сердечной деятельности вследствие воздушной тампонады сердца.