Методы доставки кислорода

При кислородотерапии очень важно точно управ­лять значениями FiO₂. Чтобы доставлять дыхатель­ную смесь с постоянной FiO₂, следует применять спе­циальные системы, которые могут обеспечивать поток, равный или превышающий максимальный дыхатель­ный поток больного (30-50 л/мин). Если у больного установлена эндотрахеальная или трахеостомиче-ская трубка, то аппараты ИВЛ позволяют точно дози­ровать FiO₂ в диапазоне от 21% до 100%. Если искус­ственных дыхательных путей нет, то FiO₂ регулиру­ется менее точно. Увлажнение дыхательной смеси обсуждается в главе 4.

Носовые канюли

При ингаляции кислорода через носовые канюли FiO₂ зависит от потока кислорода, объема носоглот­ки и развиваемого больным инспираторного потока (который, в свою очередь, определяется дыхатель­ным объемом и частотой дыхания). Кислород через носовые канюли поступает в носоглотку между вдо­хами, а на вдохе поступает из носоглотки в трахею. Если сообщение между носо- и ротоглоткой не нару­шено, то дыхание через рот не оказывает существен­ного влияния на FiO₂. У взрослых каждый литр ки­слорода, подаваемый через носовые канюли, увеличи­вает FiO₂ приблизительно на 3-4%. Как правило, FiO₂ смеси, подаваемой через носовые канюли, не может превысить 40-50%. Ингаляция высокого по­тока кислорода (4-6 л/мин) в течение длительного времени высушивает слизистую носа и приводит к образованию корочек в нем, что вызывает выра­женный дискомфорт.

ТАБЛИЦА 50-1.Причины тканевой гипоксии

Гипоксия Низкая FiO2 Легкие Гиповентиляция Низкое вентиляционно-перфузионное отношение Внутрилегочный шунт Кровообращение Внутрисердечный сброс справа налево Низкий сердечный выброс

Нарушения кровообращения Низкий сердечный выброс Артериальная гипотония Артериальная окклюзия

Снижение кислородной емкости крови Анемия Аномалии гемоглобина Отравление угарным газом Серповидно-клеточная анемия Метгемоглобинемия

Повышенная потребность в кислороде Тиреотоксикоз Злокачественная гипертермия Нейролептический злокачественный синдром

Нарушение потребления кислорода Отравление цианидами

Лицевые маски

А. Маски Вентури:Конструкция этих масок ос­нована на принципе Бернулли: струя кислорода, проходящая через узкое отверстие в маске, создает разрежение, благодаря которому через боковые от­верстия, расположенные под прямым углом к оси потока кислорода, в маску подсасывается воздух. Изменяя поток кислорода и размер боковых отвер­стий (через которые поступает воздух), можно ре­гулировать FiO₂ с точностью до 1 -2%. Характер ды­хания больного не оказывает существенного влия­ния на FiO₂. Маски Вентури позволяют обеспечить FiO₂ 24%, 28%, 35%, 40% и 50%.

Б. Открытые маски:Простые открытые лице­вые маски позволяют обеспечить FiO₂ до 50-60%. Чтобы предотвратить рециркуляцию выдыхаемого CO₂, поток кислорода должен быть не менее 6 л/мин. Основной недостаток этих масок — невоз­можность точной регулировки FiO₂, а также значи­тельные колебания FiO₂.

В. Нереверсивные маски:При условии плотно­го прилегания к лицу эти маски обеспечивают FiO₂ почти 100%. К маске подсоединен резервуарный мешок, объем которого должен соответствовать создаваемому больным инспираторному потоку. Направляющие клапаны, расположенные по пери­ферии маски и между маской и резервуарным меш­ком, препятствуют поступлению окружающего воздуха в маску, а выдыхаемой смеси — в резервуар­ный мешок. Поток кислорода, поступающий в ре­зервуарный мешок, должен быть достаточно велик, с тем чтобы последний полностью не спадался во время вдоха.

Г. Маски с частичной рециркуляцией дыха­тельной смеси:Маски этого типа отличаются от ре­версивных отсутствием направляющего клапана между маской и резервуарным мешком. Обеспечи­вают FiO₂ до 80%.

Гипербарическая оксигенация

Под гипербарической оксигенацией понимают кислородотерапию под давлением, превышающим атмосферное (т. е. выше 760 мм рт. ст.). В одномест­ную барокамеру под давлением подается 100%-ный кислород. В многоместной барокамере, где с боль­ными находится медицинский персонал, для повы­шения давления используют воздух, а больные ды­шат 100%-ным кислородом через маску или эндот-рахеальную трубку. Наиболее распространенные показания к гипербарической оксигенации: кессон­ная болезнь, воздушная эмболия, газовая гангрена, отравление угарным газом, некоторые осложнен­ные раны.

Осложнения кислородотерапии

Кислородотерапия может быть причиной легоч­ных и внелегочных осложнений. Факторы риска: индивидуальная чувствительность больного, высо­кая FiO₂ и длительная кислородотерапия.

Гиповентиляция

Это осложнение возникает в основном при ХОЗЛ, сопровождающимся хронической гипер-капнией. У этих больных нередко нарушается цен­тральная регуляция дыхания, в результате чего для адекватного инспираторного импульса требуется относительная гипоксемия. Кроме того, кислородо­терапия угнетает гипоксическую вазоконстрик-цию, что увеличивает кровоток в участках легких с высоким соотношением V/Q (глава 23). Увеличе­ние PaO₂ до нормы у этих больных может привести к тяжелой гиповентиляции.