Случай из практики: анестезия при биопсии мышцы

У подростка 16 лет с прогрессирующей мышеч­ной слабостью подозревают первичное нервно-мы­шечное заболевание. Ему показана биопсия четы­рехглавой мышцы бедра.

Что должен выяснить анестезиолог во время предоперационного исследования?

Первичные нервно-мышечные заболевания включают длинный перечень наследственных, вос­палительных, эндокринных, метаболических и ток­сических нозологических форм. Дифференциаль­ная диагностика часто бывает затруднена. Помимо клинических и лабораторных методов исследова­ния, изучения нервной проводимости и электро-миографии часто приходится прибегать к биопсии мышцы. Хотя в данном случае этиология заболева­ния неясна, анестезиолог должен оценить риск всех потенциальных осложнений, сопряженных с со­путствующим нервно-мышечным заболеванием.

У больных с мышечной слабостью в первую оче­редь необходимо оценить силу дыхательных мышц. Представление о легочном резерве можно соста­вить, задав больному вопросы о степени его физической активности и об одышке. Если физическая нагрузка приводит к выраженной одышке, то пока­зано исследование функции внешнего дыхания (глава 22). Дисфагия, регургитация, рецидивирую­щие пневмонии и вздутие живота сопряжены с вы­соким риском аспирации. Поражение сердца может проявляться аритмиями, пролапсом митрального клапана, кардиомиопатией. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях позволяет исключить наруше­ния проводимости. Рентгенологическое исследова­ние позволяет оценить усилие вдоха, состояние лег­ких и размер сердца, а также выявить расширение желудка (обусловленное поражением гладких мышц или вегетативной дисфункцией). Измерение концентрации натрия, калия, магния, кальция, фос­фатов в плазме позволяет исключить метаболиче­скую природу заболевания. Кроме того, следует ис­ключить патологию щитовидной железы, гипофиза и надпочечников. Определение уровня КФК плаз­мы часто бывает неинформативным, но его выра­женное повышение (в 10 раз) обычно свидетельст­вует о миопатии или полиомиозите.

Какую методику анестезии следует избрать?

Выбор анестезии зависит от состояния больного и характера операции. В большинстве случаев био­псию мышцы производят под местной или ре-гионарной анестезией в сочетании с в/в седацией (например, низкие дозы мидазолама). Поскольку большинство операций выполняют амбулаторно, спинномозговую и эпидуральную анестезию при­менять не следует. Блокада бедренного нерва (гла­ва 17) обеспечивает превосходную анестезию при биопсии четырехглавой мышцы бедра; для анесте­зии передне-боковой поверхности бедра может, кроме того, потребоваться блокада латерального кожного нерва бедра. Общая анестезия показана, если затруднен контакт с больным или неадекватна местная анестезия. Следовательно, всегда должен быть заранее готов план общей анестезии.

Какие лекарственные препараты безопасны для применения при общей анестезии?

Следует придерживаться принципов, излагае­мых на протяжении всей этой главы. Основные цели: профилактика аспирации; предотвращение чрезмерного угнетения дыхания и кровообраще­ния; отказ (по возможности) от применения миоре-лаксантов; отказ от использования лекарственных препаратов, провоцирующих злокачественную ги-пертермию. Нормальная реакция больного или членов его семьи на предшествующую общую ане­стезию не гарантирует такой же благоприятной ре­акции при последующей анестезии. Для индукции и поддержания анестезии можно использовать бар­битураты (тиопентал или метогекситал), бензодиа-зепины (мидазолам), пропофол, опиоиды (альфен-танил) и закись азота. При повышенном риске ас­пирации показана интубация трахеи (см. выше). В случае необходимости для миорелаксации следует использовать недеполяризующие миорелаксанты короткого действия (атракурий или мивакурий). Сукцинилхолин может оказывать извращенное действие (например, миотонические сокращения, значительное увеличение продолжительности эф­фекта, II фаза блока), вызывать гиперкалиемию и провоцировать злокачественную гипертермию, по­этому от его применения следует воздержаться.

Список литературы

Katz J, Benumof JL, Kadis LB: Anesthesia and

Uncommon Diseases, 3rd ed. Saunders, 1990. Pollard BJ, Harrison MJ: Anaesthesia for Uncommon

Disease. Blackwell,1989. Stoelting RK, Dierdorf SF: Anesthesia and

Co-existing Disease. 3rd ed. Churchill Livingstone,

1993.

Анестезия при офтальмологических операциях

В ходе офтальмологических операций анесте­зиолог должен регулировать внутриглазное давле­ние, предотвращать окулокардиальный рефлекс (и устранять его последствия), управлять объемом пу­зырьков газа внутри глаза, а также учитывать сис­темное действие глазных капель. Кроме того, общая и регионарная анестезия при офтальмологических операциях имеет некоторые особенности.

Внутриглазное давление (ВГД)

Физиология

В норме ВГД составляет 12-20 мм рт. ст. Глаз можно представить в виде полого шара с ригидной стенкой. Если объем содержимого шара увеличива­ется, то давление внутри него повышается. Напри­мер, глаукома обусловлена нарушением оттока во­дянистой влаги. Если объем крови внутри глаза увеличивается, то ВГД тоже возрастает. Повыше­ние венозного давления приводит к увеличению ВГД вследствие снижения оттока водянистой вла­ги и увеличения объема крови в сосудистой оболоч­ке. Колебания ЦВД, АД, PaCO₂ и PaO₂ оказывают влияние на ВГД (таблица 38-1). Те интраопераци-онные события, которые изменяют эти параметры (например, интубация, нарушение проходимости дыхательных путей, кашель, положение Тренде-ленбурга и др.), отражаются и на ВГД.

Уменьшение размеров глазного яблока без про­порционального снижения объема его содержимо­го тоже вызовет увеличение ВГД. Давление, оказы­ваемое на глазное яблоко плотно прижатой лице­вой маской, неправильное положение больного в позе лежа на животе, ретробульбарное кровоиз­лияние — все это может привести к выраженному повышению ВГД.

ВГД способствует поддержанию формы глаза и, соответственно, его оптических свойств. Обычно преходящие колебания ВГД переносятся хорошо. Так, при мигании ВГД увеличивается на 5 мм рт. ст., а при прищуривании — на 26 мм рт. ст. Вместе с тем при низком давлении в глазной артерии (например, вследствие управляемой гипотонии или атеросклероза) даже кратковременное повышение ВГД мо­жет вызвать ишемию сетчатки.

При нарушении целостности оболочек глазного яблока, что происходит при некоторых офтальмо­логических операциях (таблица 38-2) или прони­кающих ранениях глаза, ВГД сравнивается с атмо­сферным. В этом случае любой фактор, повышаю­щий ВГД, будет стремиться уменьшить объем со­держимого глаза за счет оттока водянистой влаги или выталкивания стекловидного тела через дефект. Последнее является серьезным осложнением, спо­собным вызвать необратимое ухудшение зрения.