Клинические особенности. Гипотермия, которая определяется как температу­ра тела < 36 0C,- это частое явление при

Гипотермия, которая определяется как температу­ра тела < 36 ⁰C,- это частое явление при общей анестезии и оперативных вмешательствах. Так как гипотермия снижает метаболические потребнос­ти в кислороде, она обеспечивает защиту при ише­мии головного мозга или миокарда. Вместе с тем не­преднамеренная гипотермия вызывает некоторые вредные физиологические эффекты (табл. 6-7). Периоперационная гипотермия сочетается с уве­личением летальности у больных с травмами. Пос­леоперационная дрожь сопровождается увеличени­ем потребления кислорода (которое может пятикратно превосходить потребление в покое), снижением насыщения гемоглобина кислородом и коррелирует с возрастанием риска развития ише­мии миокарда и стенокардии. Хотя послеопераци­онная дрожь эффективно устраняется мепериди-ном (25 мг в/в), ее все же целесообразно избегать путем поддержания нормотермии. Риск непредна­меренной гипотермии возрастает у детей и стари­ков, при вмешательствах на органах брюшной по­лости, при продолжительных операциях, а также при низкой температуре воздуха в операционной. Центральная температура (температура кро­ви в центральных сосудах) обычно снижается на 1 -2 ⁰C в течение первого часа общей анестезии (I фаза), затем в последующие 3-4 ч более посте­пенное снижение (II фаза), и в конце концов уста­навливается постоянная температура, или равновесие (III фаза). Первоначальное значительное снижение температуры возникает из-за перераспределения тепла из теплых центральных отделов (например, брюшная или грудная полость) в более холодные периферические (верхние и нижние конечности) вследствие обусловленной анестетиками вазодила-тации, в то время как потери тепла во внешнюю сре­ду незначительны. Вместе с тем продолжающиеся потери тепла во внешнюю среду приводят к после­дующему медленному снижению температуры. В фазу равновесия потери тепла соответствуют его выработке в ходе метаболизма (рис. 6-33).

ТАБЛИЦА 6-7.Вредные эффекты гипотермии

Аритмии Повышение общего периферического сосудистого сопротивления Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево Обратимая коагулопатия (дисфункция тромбоцитов) Послеоперационный катаболизм белков и стрессо­вая реакция Изменение психического статуса Нарушение функции почек Угнетение метаболизма лекарственных средств Плохое заживление ран (замедление репаративных процессов)

В норме гипоталамус сохраняет центральную температуру тела в очень узких границах (межпо­роговый промежуток).Повышение температуры тела на долю градуса стимулирует испарение и ва-зодилатацию, тогда как снижение температуры вызывает вазоконстрикцию и дрожь. Во время об­щей анестезии организм не в состоянии компенси­ровать гипотермию, так как анестетики наруша­ют функцию гипоталамуса, что подавляет центральную терморегуляцию. Например, изо-флюран вызывает дозозависимое снижение поро­говой температуры вазоконстрикции (3 ⁰C на каж­дый процент концентрации изофлюрана).

Спинномозговая и эпидуральная анестезия так­же приводят к гипотермии, вызывая вазодилатацию с последующим внутренним перераспределением тепла (I фаза). Кроме того, при регионарной анесте­зии происходят потери тепла в окружающую среду в результате изменения восприятия гипоталамусом температуры в блокированных дерматомах (II фаза). Таким образом, и общая анестезия, и регионарная увеличивают межпороговый промежуток, достигая этого посредством разных механизмов.

Предварительное согревание в течение получаса с помощью согревающего одеяла (форсированная конвекция теплого воздуха) устраняет темпера­турную разницу между центральными и перифе­рическими отделами тела, что предотвращает I фазу гипотермии. Снизить теплопотери (II фаза гипотермии) позволяют такие приспособления и методы, как согревающие одеяла с форсированной конвекцией теплого воздуха, одеяла с циркули­рующей теплой водой, согревание и увлажнение вдыхаемой смеси, подогревание инфузионных растворов, повышение температуры воздуха в операционной.

Рис. 6-33.Характерная температурная кривая при непред­намеренной гипотермии во время общей анестезии: резкое снижение температуры в течение первого часа (I фаза — перераспределение), последующее постепенное снижение в течение 3-4 ч (II фаза — потери тепла) и, наконец, ста­билизация температуры (III фаза — равновесие)

Приспособления для пассивной изоля­ции, например подогретые хлопковые одеяла, оде­яла с полостью, имеют низкую эффективность, если только не закрыть ими все тело.

Каждый из способов мониторинга обладает преимуществами и недостатками. Температура барабанной перепонкитеоретически совпадает с температурой мозга, так как слуховой канал кро-воснабжается из наружной сонной артерии. Риск травмы при введении датчика, а также ошибки в показателях, обусловленные изолирующим дей­ствием ушной серы, значительно ограничивают клиническое применение тимпанических датчи­ков. Ректальныедатчики медленно реагируют на изменение центральной температуры. Назофа-рингеальныедатчики могут вызывать носовое кровотечение, но при условии непосредственного контакта со слизистой оболочкой измеряют цент­ральную температуру с достаточно высокой точ­ностью. Термистор, встроенный в плавающий ка­тетер(катетер Свана-Ганца), также измеряет центральную температуру. Корреляция между подмышечнойи центральной температурой варьи­руется в зависимости от перфузии кожи. Жидко­кристаллическая липкая полоска, размещаемая на коже, не является адекватным индикатором цент­ральной температуры во время хирургической операции. В пищеводныхтемпературных датчи­ках, часто встраиваемых в пищеводный стетоскоп, оптимально сочетаются экономичность, точность и безопасность. Чтобы исключить измерение тем­пературы трахеальных газов, температурный дат­чик должен быть размещен позади сердца, в ниж­ней трети пищевода. На положение датчика в этой позиции указывает усиление сердечных тонов.

Диурез

Показания

Надежный мониторинг диуреза невозможен без катетеризации мочевого пузыря. Показаниями к введению мочевого катетера являются сердечная недостаточность, почечная недостаточность, тяже­лое заболевание печени и шок. Мочевой пузырь всегда катетеризируют при операциях на сердце, аорте, сосудах почек, головном мозге, больших вмешательствах на брюшной полости, а также в случаях, когда ожидаются значительные наруше­ния водного баланса. Продолжительные оперативные вмешательства и интраоперационное введение диуретиков также служат показаниями к катетери­зации мочевого пузыря. Иногда необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает при затруднениях мочеиспускания в палате пробужде­ния после общей или регионарной анестезии.

Противопоказания

Следует избегать катетеризации мочевого пузыря при высоком риске его инфицирования.

Методика и осложнения

Катетеризация обычно выполняется хирургами или медицинскими сестрами. Чтобы избежать травмы, при патологии уретры мочевой пузырь должен кате­теризировать уролог. Мягкий резиновый катетер Фолея вводят в мочевой пузырь через уретру и со­единяют с калиброванной емкостью для сбора мочи. Во избежание развития мочевого рефлюкса емкость для сбора мочи следует размещать ниже уровня мо­чевого пузыря. К осложнениям катетеризации отно­сятся травма уретры и инфекция мочевыводящих путей. Острая декомпрессия переполненного моче­вого пузыря может вызвать артериальную гипото­нию. Надлобковую чрескожную катетеризацию мо­чевого пузыря пластиковой трубкой, вводимой через толстую иглу, выполняют редко.