Местная и регионарная анестезия

Основоположником современной местной анесте­зии считается Карл Коллер (Carl Koller), офталь­молог, который в 1884 г. использовал кокаин для анестезии глаза орошением перед хирургическим вмешательством. Кокаин был выделен из листьев коки в 1855 г. Гедике (Gaedicke) и затем получен в очищенном виде в 1860 г. Альбертом Нейманном (Albert Neimann). B 1884 г. хирург Уильям Холстед (William Halsted) использовал кокаин для внутри-кожной инфильтрационной анестезии и блокады периферических нервов (включая лицевой нерв, плечевое сплетение, половой и большеберцовый нервы). Спинномозговую анестезию впервые вы­полнил Август Бир (August Bier) в 1898 г., введя интратекально 3 мл 0,5 % раствора кокаина. Он также в 1908 г. первым описал внутривенную реги-онарную анестезию (блокада Бира). В 1904 г. Аль­фред Эйнхорн (Alfred Einhorn) синтезировал про-каин, и в течение года этот препарат был применен в клинике Генрихом Брауном (Heinrich Braun). Браун также первым начал использовать адрена­лин для продления действия местных анестетиков. Каудальная эпидуральная анестезия была предло­жена в 1901 г. Фердинандом Кателином и Жаном Сикар (Ferdinand Cathelin и Jean Sicard). Эпиду­ральная анестезия поясничного отдела спинного мозга впервые была описана в 1921 г. Фиделем Пей-джесом (Fidel Pages) и, повторно, в 1931 г. Ахиллом Доглиотти (Achille Dogliotti). B дополнение к уже имевшимся местным анестетикам в клиническую практику последовательно вводили дибукаин (1930 г.), тетракаин (1932 г.), лидокаин (1947 г.), хлоропрокаин (1955 г.), мепивакаин (1957 г.), при­локаин (1960 г.),бупивакаин (1963 г.) и этидокаин (1972 г.). Для применения в клинике скоро будет доступен ропивакаин — новый анестетик с анало­гичной бупивакаину продолжительностью дей­ствия, но с меньшей токсичностью (см. гл. 14).

Внутривенная (неингаляционная) анестезия

Препараты для индукции анестезии

Возникновение внутривенной анестезии стало возможным после того, как в 1855 г. Александр Вуд (Alexander Wood) изобрел шприц и иглу для подкожных инъекций. Ранние попытки внутри­венной анестезии включали применение хлорал­гидрата (Орэ [Ore] в 1872 г.), хлороформа и эфира (Буркхардт [Burkhardt] в 1909 г.) и комбинации морфина и скополамина (Бреденфелд [Bredenfeld] в 1916 г.). Барбитураты были синтезированы в 1903 г. Фишером (Fischer) и фон Мерингом (von Mering). Первым барбитуратом, примененным для индукции анестезии, оказалась диэтилбарбитуро-вая кислота (барбитал), но только после появле­ния в 1927 г. гексобарбитала индукция анестезии барбитуратами получила широкое распростране­ние. Тиопентал, синтезированный в 1932 г. Воль-вилером (Volwiler) и Таберном (Tabern), впервые был применен в клинике Джоном Ланди (John Lundy) и Ральфом Уотерсом (Ralph Waters) в 1934 г. и до сих пор остается наиболее часто ис­пользуемым для индукции анестезии препаратом. Метогекситал впервые был применен в клинике В. К. Стелтингом (V. К. Stoelting) в 1957 г. и явля­ется еще одним барбитуратом, по сей день исполь­зуемым для индукции анестезии. После того как в 1957 г. был синтезирован хлордиазепоксид, бензо-диазепины — диазепам (1959 г.), лоразепам (1971 г.) имидазолам (1976 г.) — стали широко ис­пользоваться для премедикации, индукции и по­тенцирования анестезии, а также для внутривен­ной седации. Кетамин был синтезирован в 1962 г. Стивенсом (Stevens), впервые применен в клинике в 1965 г. Корссеном (Corssen) и Домино (Domino), разрешен к широкому использованию в 1970 г. Ке­тамин стал первым неингаляционным анестети-ком, введение которого сопровождалось лишь ми­нимальным подавлением кровообращения и дыхания. Этомидат был синтезирован в 1964 г. и разрешен к применению в 1972 г.; энтузиазм по по­воду относительного отсутствия у препарата влия­ния на сердечно-сосудистую и дыхательную систе­мы несколько поубавился после сообщений об угнетении деятельности коры надпочечников даже после однократного введения. В 1989 г. был разре­шен к применению пропофол (химически он пред­ставляет собой диизопропилфенол). Появление этого препарата имело огромное значение для ам­булаторной анестезиологии в связи с кратковре­менностью его действия (см. гл. 8 и 46).

Миорелаксанты

Применение кураре (активным компонентом ко­торого является тубокурарин) Гарольдом Гриф­фитом (Harold Griffith) и Энидом Джонсоном (Enid Jonson) в 1942 г. стало вехой в развитии ане­стезиологии. Использование кураре значительно облегчало интубацию трахеи и обеспечивало от­личное расслабление мышц живота для хирурги­ческого вмешательства. До появления миорелак-сантов для расслабления мышц во время операции вводили относительно большие дозы анестетиков, что часто вызывало тяжелую депрессию дыхания и кровообращения, а также значительно замедляло пробуждение. Тяжелобольные часто не могли пе­реносить высокие дозы анестетиков.

Вскоре в клиническую практику были введены другие миорелаксанты — галламин, декаметоний, метокурин, алкуроний и панкуроний. Вследствие того, что действие этих препаратов часто сопровож­далось значительными побочными эффектами (см. гл. 9), поиск новых идеальных миорелаксантов продолжался. Среди препаратов, которые по ряду параметров приближаются к идеальному, можно назвать векуроний, атракурий, пипекуроний и док-сакурий. Сукцинилхолин был синтезирован Бове (Bovet) в 1949 г. и разрешен к применению в клинике в 1951 г.; он стал препаратом выбора для обеспече­ния интубации трахеи. Хотя сукцинилхолин остает­ся несравнимым ни с одним другим миорелаксан-том по быстроте действия, его побочные эффекты заставляют исследователей продолжать поиски за­менителя. Мивакурий, новый недеполяризующий миорелаксант короткого действия, дает незначи­тельные побочные эффекты, но начинает действо­вать медленнее и действует дольше сукцинилхоли-на. Рокуроний — новый миорелаксант средней продолжительности действия; при его введении эф­фект наступает почти так же быстро, как и при ис­пользовании сукцинилхолина.

Опиоиды

Морфин был выделен из опия в 1805 г. Сертюрне-ром (Serturner) и впоследствии применялся как внутривенный анестетик. В ранних сообщениях от­мечалось, что использование опиоидов в больших дозах сочетано с высоким риском развития ослож­нений и летального исхода, поэтому многие анесте­зиологи отказались от применения опиоидов и отда­ли предпочтение ингаляционной анестезии. Интерес к использованию опиоидов при общей ане­стезии появился вновь после того, как в 1939 г. был синтезирован меперидин. Концепция сбалансиро­ванной анестезии была предложена Ланди (Lundy) и другими авторами; она состояла в рекомендации применять тиопентал для индукции, закись азота для амнезии, меперидин (или другой наркотичес­кий анальгетик) для аналгезии и препараты кураре для миорелаксации. В 1969 г. Ловенстайн (Lowen-stein) возродил интерес к опиоидной анестезии, по­вторно рассмотрев концепцию моноанестезии нар­котическими анальгетиками в высоких дозах. В качестве моноанестетика-наркотического аналь-гетика вначале использовали морфин, затем в кли­ническую практику ввели фентанил, суфентанил и алфентанил. Ремифентанил — новый опиоид ультра­короткого действия, который быстро разрушается неспецифическими эстеразами плазмы и тканей.