Профилактика тромбоэмболии при фибрилляцией предсердий

Выше было отмечено, что проблема предупреждения тромбоэмболии (особенно в сосуды головного мозга) у больных с фибрилляцией предсердий является первой задачей лечащего врача. Риск тромбоза в полости левого предсердия и, соответственно, риск развития тромбоэмболии появля­ется уже к концу вторых суток, после возникновения фибрилляции предсердий. По­этому вопросы профилактики этого осложнения касаются практически всех больных с этим видом аритмии.

До последнего времени максимальную эффективность контроля риска тромбоэмболических ослож­нений в клинической практике удавалось дос­тичь применением непрямого антикоагулянта вар­фарина. Этот препарат от­носится к группе монокумаринов, обладает ингибирующим эффектом на синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) и вызы­вает значимую гипокоагуляцию уже через 36-72 часа с max на 5-6 сутки, ко­торая очень часто (>1/10) сопровождается кровоточивостью. Эффект варфа­рина серьезно зависит от количества витамина К в пище, а так же от индиви­дуальной чувствительности к препарату у конкретного человека. Это объяс­няет необходимость индивидуального подбора эффективной дозировки пре­парата под контролем активности коагуляционной системы. Для этого у больных применяющих лечение варфарином используется определение МНО. Установлено, что максимальное снижение риска тромбоза при мини­мальном риске развития кровотечения у больных с фибрилляцией предсер­дий на фоне применения варфарина оказывается при величине МНО в преде­лах 2,0-3,0 (в среднем 2,5).

МНО (международное нормализованное отношение) – это величина равная показателю протромбинового индекса умноженного на коэффициент активно­сти тромбопластина, который используется в качестве реагента при определе­нии протромбинового времени. Этот коэффициент определяется изготовите­лем «тромбопластина для анализа» по международному стандарту для каждой партии реагента и указывает в его маркировке.

Технология определения МНО была разработана специально для оценки ак­тивности действия варфарина, поэтому оценка величины МНО для других це­лей не имеет смысла.

Поскольку эффективное и безопасное применения варфарина требует определенных условий, он не может назначаться всем больным. В последние годы началось применение ещё двух непрямых антикоагулянтов, эффект ко­торых достаточно стабилен, дозозависим и поэтому достаточно прогнози­руем без постоянного лабораторного контроля.

Первый из них – дабигатрана этексилат. После приема внутрь он метаболизируется в печени с освобождением собственно дабигат­рана, который является сильным прямым ингибитором тромбина плазмы с обратимым эффектом. Препарат применяется в дозировках, которые опреде­ляются характером заболевания, требующего применения антикоагулянтной терапии. Специальный лабораторный контроль не проводится. Для опреде­ления степени влияния дабигатрана на коагуляцию можно использовать показатель активированного частичного тромбопластинового времени.

Другой препарат – это ривароксабан, который является прямым высокоселективным ингибитором фактора Ха. Препарат обладает высокой биодоступностью при приеме внутрь, а его эффект так же дозозави­сим и достаточно прогнозируем. При необходимости определения влияния равароксабана на коагуляционную активность используется определение протромбинового времени.

Так же проведены исследования, которые показали возможность ис­пользования для профилактики тромбоэмболического синдрома у больных с фибрилляцией предсердий антикоагулянта прямого действия апиксабана, ко­торый так же является селективным ингибитором фактора свертывания крови Xa, и предназначен для перорального применения.

Применение лекарствен­ных средств с антиагрегантным эффектом (ацетилсалициловой кислоты, кло­пидогреля, тикагрелора) для профилактики тромбоэмболических эпизодов в несколько раз менее эффективно, чем не­прямых антикоагулянтов. Поэтому они для этой цели применяются только в качестве альтернативной терапии больным с противопоказаниями для при­менения антикоагулянтов.

Тактика применения антитромботической терапии

Поскольку применение антитромботической терапии всегда может осложниться кровотечением, в том числе и фатальным, в реальной клинической практике вопрос о применении антикоагулянтов решается у каждого больного, имеющего показания для их применения сопоставлением его индивидуальных рисков возникновения тромбоэмболии и кровотечения.

Для определения риска эмболии применяется шкала CHA₂DS₂-VASc

C	Сердечная недостаточность	1 балл
H	Артериальная гипертония	1 балл
A	Возраст ≥ 75лет	2 балла
D	Сахарный диабет	1 балл
S2	Перенесенный инсульт или транзиторные ишемические атаки или тромбоэмболии	2 балла
V	Сосудистые заболевания (атеросклероз аорты и периферических артерий, инфаркт миокарда и т.п.)	1 балл
A	Возраст от 65 до 74лет	1 балл
Sc	Пол женский	1 балл

При сумме баллов равной 0 – риск эмболии низкий с риском инсульта около 0%, применение антикоагулянтов не целесообразно, можно назначать антиагреганты (ацетиосалициловую кислоту).

При сумме баллов равной 1 – риск эмболии средний с риском инсульта 1,3%, надо применять или антикоагулянты, или антиагреганты (в зависимости от иных клинических и лабораторных характеристик и пожелания больного).

При сумме баллов равной 2 и более (до 9) – риск эмболии высокий, риск инсульта от 2,2 до 15,2%, показано применение антикоагулянта (варфарина,, дабигатрана,, ривороксабана, апикасабана),

А для определения риска кровотечения используется шкала HAS-BLED:

H	Артериальная гипертензия	1 балл
A	Нарушение функции почек Нарушение функции печени	1 балл 1 балл
S	Инсульт в анамнезе	1 балл
B	Кровотечение в анамнезе, анемия	1 балл
L	Нестабильное МНО	1 балл
E	Возраст ≥ 65 лет	1 балл
D	Регулярный прием средств, повышающих риск кровотечения Регулярный прием алкоголя	1 балл 1 балл

При сумме баллов равной 1-2 – риск развития кровотечения средний.

При сумме баллов 3 и более (до 9) – риск кровотечения высокий.

Исходя из вышеизложенного, сформулированы программы применения антикоагулянтной терапии в некоторых конкретных клинических ситуациях.

1. У больных с фибрилляцией предсердий длительностью менее 48-х часов про­ведение про­цедуры восстановления синусового ритма возможно с применением ДО и ПОСЛЕ кардиоверсии нефракционированного гепарина (внутривенно) или низкомеолекулярного гепарина (подкожно). В дальнейшем у больного определяется риск тромбоэмболических осложнений, в зависимости от величины которого назначается или не назначается пероральная антикоагулянтная терапия.

2. У больных с фибрилляцией предсердий длительностью равной или более 48-х часов (или с неустановленной длительностью аритмии) и без предшествующего применения антикоагулянтов целесообразно проведение антикоагулянт­ной терапии в течение 3-х не­дель до процедуры восстановления синусо­вого ритма и минимум 4-х недель после.

3. У больных с фибрилляцией предсердий длительностью более 48-х часов, которые нуждаются в экстренном восстановлении синусового ритма по жизненным показаниям в связи с развитием кардиогенного шока или отека легких целесообразно начать антикоагулянтную терапию при­менением нефракционарованного гепарина (внутривенно) или низкомоле­кулярного ге­парина (подкожно) одновременно с мероприятиями по вос­становлению синусового ритма. После купирования аритмии и стабили­зации состояния следует начать применение варфарина с достиже­нием показателя МНО в пределах 2,0-3,0 (или назначить терапию другими перо­ральными антикоагулянтами).

4. У больных с редкими эпизодами пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий, которые не имеют дилатации камер сердца, включая левое предсердие, возможно использование тактики антикоа­гу­лянтной терапии как для больных, описанных в п.п. 1 и 2 с учетом риска развития тромбоэмболии.

5. У больных с пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией пред­сердий иналичием изменений миокарда, или увеличения только ле­вого предсердия, или с симптомами хронической сердечной недостаточ­ности, или с нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, а так же у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий показана постояннаяантикоагулянтная терапия, если нет более высокого риска кровотечения.