Iii этиология и патогенез основого заболевания

Остеомиелит — гнойно-некротическое поражение костного моз­га с вовлечением всех структурных элементов кости - надкостницы, губчатого и компактного вещества, костного мозга.. Местному воспалению в костном мозге предшествует бактериемия. При нарушении иммунных свойств макроорганизма местный очаг может стать источником сепсиса и септикопиемии.

Острым гематогенным остеомиелитом заболевают преимуще­ственно дети старше 5 лет. Поражаются в основном длинные трубчатые кости (бо­лее 70% случаев).

По происхождению выделяют неспецифический остеомиелит, возбудителями которого являются чаще всего кокки, и специфический остеомиелит, развитие которого обусловлено специфической (туберкулезной и др.) микрофлорой.

Различие путей внедрения возбудителя в кость привело к выделению гематогенного (острого гематогенного и первично-хронического) и негематогенного (травматического, огнестрельного) остеомиелита. Гематогенный остеомиелит обусловлен внутренней микрофлорой, принесенной с током крови из отдаленного очага; негематогенный вызывается внешней микрофлорой, попадающей в кость при ранениях и операциях. Кроме того, возможен путь непосредственного перехода воспаления на кость с соседних органов.

Клинически выделяют острый и хронический остеомиелит, а также первично-хронический, включающий атипичные формы, и остеомиелит при определенных инфекционных заболеваниях (туберкулез и др.).

В большинстве случаев возбудителем острого неспецифического остеомиелита является гноеродная кокковая микрофлора, прежде всего - стафилококки, реже заболевание вызывают стрептококки и пневмококки. Велика роль и грамотрицательной микрофлоры, среди которой (в ассоциации с кокками или в виде монокультуры) чаще высеваются синегнойная и кишечная палочки, вульгарный протей, клебсиелла и некоторые другие микроорганизмы. Определенную роль играют и вирусы, способствующие снижению иммунитета макроорганизма и повышению агрессивности микробов.

Хроническая форма длительно текущего остеомиелита обусловлена, как правило, грамотрицательной микрофлорой.

Входными воротами инфекции при гематогенном остеомиелите могут быть слизистые оболочки носоглотки и рта, глоточное кольцо и кожа; у грудных детей ими часто служат пупочная рана, опрелость кожи. Из анамнеза известно, что у нашей пациентки пуповинный остаток отпал на 4 сутки.

Среди патогенетических факторов гематогенного остеомиелита выделяют особенности строения и кровоснабжения костей, феномен сенсибилизации (повышения чувствительности) организма скрытой бактериальной микрофлорой, иммунную недостаточность, расстройство гомеостаза, изменение свойств крови и кровотока, спазмы микрососудов, кислородную недостаточность.

Начинается острый гематогенный остеомиелит распространенным воспалением в костном мозге. В дальнейшем процесс прогрессирует, воспаление принимает характер флегмоны, отмечаются некроз костного мозга, вовлечение губчатой ткани и даже компактной пластинки. В результате гнойного расплавления и одновременного отграничения очагов воспаления уже на 3-й - 4-е сутки от начала заболевания происходит образование гнойников. Далее воспаление распространяется на периост (надкостницу) и мягкие ткани.

При благоприятном течении болезни, адекватном лечении, раннем применении антибиотиков и высокой сопротивляемости макроорганизма развития абсцесса может и не быть, воспаление прекращается до образования участков омертвения. На месте крупных воспалительных очагов нередко образуются кисты. У детей все следы перенесенного воспаления могут исчезать.

Менее благоприятное течение заканчивается инкапсуляцией гнойников в кости. Омертвевшая костная ткань резорбции (рассасыванию) не подвергается и остается плотной. Постепенно развивается характерный для остеомиелита процесс отторжения находящихся в полости гнойника омертвевших участков от окружающей костной ткани. В итоге такие участки оказываются свободно лежащими в полости гнойника. Они препятствуют заживлению очага остеомиелита и не рассасываются самостоятельно. Рентгенологически очаги некроза выявляются к 3-4-й неделе болезни.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику острого гематогенного остеоми­елита чаще всего приходится проводить с флегмоной, костным туберкулёзом и травмой.

Флегмона может протекать с клинической картиной, напоми­нающей остеомиелит. При флегмоне гиперемия и поверхностная флюк­туация появляются гораздо раньше, чем при остеомиелите. Если флег­мона локализуется вблизи сустава, может образоваться контрактура. Она будет менее стойкой и, в отличие от таковой при остеомиелите, обычно расправляется при осторожных пассивных движениях. Окон­чательный диагноз в части случаев можно по­ставить только при вскрытии гнойного очага.

Туберкулёзное поражение костей в настоящее время встречают доволь­но редко. Оно характеризуется постепенным началом. Ребёнок несмотря на боль в конеч­ности продолжает ею пользоваться. Бывают выраженными симптом Александрова (утол­щение кожной складки на больной ноге) и атрофия мышц. На рентгенограмме отмеча­ют остеопороз — симптом «тающего сахара» и невыраженность периостальной реакции. Однако эта реакция может быть чётко выра­жена при смешанной инфекции, когда при­соединяется банальная микрофлора. Так на­зываемые острые формы костно-суставного туберкулёза относят к несвоевременно диаг­ностированным случаям, когда уже произо­шёл прорыв гноя в сустав. В этих случаях по­мимо рентгенологической картины поставить правильный диагноз помогает обнаружение специфической флоры в пунктате из сустава.

Исключить травматическое поражение кости помогают анамнестические данные, общие признаки воспаления и интоксикации, рентгенологические, лабораторные данные и др. Затруднение подчас вызывают поднадкостничные переломы. Однако на повторной рентгенограмме через 6—8 дней начинает определяться нежная костная мозоль на ог­раниченном участке.

IX. ДНЕВНИК

	Объективные данные	Назначения
26.09.12г
T=36,50 Ps=140 ЧД=49 m= 3870	Жалобы Состояние средней тяжести. Активна. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски. Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Пуэрильное дыхание. Живот мягкий б\б. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул желтый кашицеобразный. Кормится грудным молоком с докормом молочной смесью 30мг St.loc: (во время перевязки) отек мягких тканей сохраняется, по дренажам скудное серозное отделяемое. Наложена асептическая повязка.	1. Питание грудным молоком по требованию докорм 30мг 2. Цефотаксим 180мг*2р в/м 3. Амикацин 35мг*2рв/м (отменен) 4. Лактобактерин 5доз №10 (отменен) 5. Генферон свечи 120000 per rect

27.05.11г.
T=36,80 Ps=152 ЧД=50	Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Везикулярное дыхание. Язык нормального цвета, влажный, без налета. Живот мягкий б\б. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.	Питание грудным молоком по требованию Цефотаксим 180мг*2р в/м Генферон свечи 120000 per rect Линекс 32мг капс
28.04.12
T=36,70 Ps=144 ЧД=44   m= 3951	Жалоб мама активно не предъявляет. Сознание стабильное, средней тяжести. Кожные покровы чистые. Тоны сердца ясные ритмичные. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, б/болезненный. Стул и диурез в норме. St.loc: Дренаж удален. В области правого коленного сустава и голени гиперемии, отека нет. Наложена спиртовая повязка на область повреждения.	Питание грудным молоком по требованию Лечение получает Генферон свечи 120000 per rect( отменен)
29.04.12
T=36,60 Ps=152 ЧД=53	Мама предъявляла жалобы на однократную рвоту молоком в количестве меньшем объема одного кормления. Рвота возникла через 15 минут после еды, в состоянии ребенка лежа на боку. После рвоты состояние ребенка не ухудшилось. В динамике рвоты не было. На момент осмотра состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, слизистые влажные. Дыхание пуэрильное , хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот не вздут. Стул регулярный, кашицеобразный. St.loc: отека, гиперемии в области правой голени и коленного сустава нет. На повязке отделяемого нет, раны эпителизируются. Наложена полуспиртовая повязка на область поражения.	Питание грудным молоком по требованию Лечение получает   Назначен Линкомицин 60мг*2р 7 дней в/м
2.10.12
T=36,50 Ps=140 ЧД=47	Мама жалоб не предъявляет. Состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, слизистые влажные. Дыхание везикулярное , хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, б/болезненный. St.loc: отека, гиперемии в области правой голени и коленного сустава нет. На повязке отделяемого нет, раны эпителизируются. Наложена полуспиртовая повязка на область поражения	Лечение получает
3.10.12
T=36,60 Ps=146 ЧД=49   m= 4026	Мама жалоб не предъявляет. Состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, слизистые влажные. Дыхание везикулярное , хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, б/болезненный. St.loc: отека, гиперемии в области правой голени и коленного сустава нет. На повязке отделяемого нет, раны эпителизируются. Наложена полуспиртовая повязка на область поражения	Лечение получает
4.10.12
T=36,60 Ps=152 ЧД=40	Мама жалоб не предъявляет. Состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, слизистые влажные. Дыхание везикулярное , хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, б/болезненный. St.loc: отека, гиперемии в области правой голени и коленного сустава нет. На повязке отделяемого нет, раны эпителизируются. Наложена полуспиртовая повязка на область поражения	Лечение получает
5.10.12
T=36,50 Ps=140 ЧД=49	Мама жалоб не предъявляет. Состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, слизистые влажные. Дыхание везикулярное , хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, б/болезненный. St.loc: отека, гиперемии в области правой голени и коленного сустава нет. Движения в коленном суставе в полном объеме. На повязке отделяемого нет, раны эпителизируются. Наложена полуспиртовой компресс на область поражения Назначена выписка на 8.10.12	Лечение получает   Отменен линкомицин
6.10.12
T=36,70 Ps=146 ЧД=49 m= 4230.	Жалоб со стороны мамы не поступало. Состояние ребенка удовлетворительное . кормится грудным молоком по требованию, съеденный объем усваивает. Рвоты или срыгиваний не было. Кожные покровы чистые, слизистые влажные. Дыхание везикулярное , хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, б/болезненный. St.loc: отека, гиперемии в области правой голени и коленного сустава нет. Движения в коленном и тазобедренном суставах в полном объеме. На повязке отделяемого нет, раны эпителизируются. Наложена полуспиртовой компресс на область поражения.	Лечение получает Линекс отменен

X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ, ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО