Отравление бледной поганкой

Бледная поганка (Amanita phalloides) содержит ядовитые вещества фаллоин, фаллоидин, виротоксин и аманит. Токсины представляют собой циклопептиды, состоящие из 7-8 аминокислот. Фаллотоксины вызывают поражение мем­браны гепатоцитов и клеточных органелл, аманит поражает ядро печеночной клетки за счет специфического ингибирования ДНК-зависи­мой РНК-полимеразы. Ингибирование синтеза фермента первоначально сопровождается резким снижением способности тканей к регенерации и затем ги­белью тех из них, где происходит наибольшая потеря активности этого фермента. Фаллоидины устойчивы к протеолитическим ферментам желудочно-кишечного трак­та, быстро всасываются в кровь, распространяются по всему организму и частично связываются с белками плазмы. Амани­тины резко угнетают способность к регене­рации клеток печени, также возникает кишечный токсикоз в форме гастроэнтерита и повреждение тканей органов с высоким тропизмом к действию цик­лопептидов (почек, сердца, поджелудочной же­лезы). При отравлении грибами этой группы наиболее сильно страдает печень. Ее поражение начина­ется с токсического гепатита, быстро переходит в жировую дистрофию и заканчивается острым некрозом. Латентный период после употребления в пищу грибов данной группы и наступлением клинических проявлений составляет от 6 до 24 (у детей обычно до 12) часов, во время которо­го отравившиеся, как правило, не предъявляют никаких жалоб. Летальная до­за аманитина составляет 0,1 мг/кг веса. Отравление происходит при употреблении в пищу жареных и вареных грибов. Необходимо подчеркнуть, что фаллоидины выделяются с молоком матери в те­чение латентного периода отравления, что может привести к возникновению интоксика­ции у грудных детей.

Клинческие проявления в остром периоде характеризуются двумя стадиями.

Первая стадия — токсигенная: боли в животе, рвота и диарея, субфебрильная температура, слабость, вялость, сменяющаяся воз­буждением, судорогами. Возможно развитие сопора и ко­мы, олигурии, анурии.

Вторая стадия — соматогенная. Наступлению данной стадии может предшествовать 1—2-дневный период мнимого улучшения. Затем отмечается ухудшение состояния, появление симптомов печеночной нелостаточности вплоть до печеночной комы. Возможно нарастание почечной недостаточности, острой надпочечниковой недостаточности, развитие ДВС синдрома.

В детском возрасте, наиболее часто встречаются тяжелые и молни­еносные формы отравления..

Неотложная терапия:

1. Промывание желудка - не позднеее 6 часов после употребления грибов в пищу

2. Энтеросорбция.

3. Солевое слабительное.

4. Форсированный диурез с ощелачиванием.

5. Водно-солевая возме­щающая терапия: внутрь - раствор Рингера или специальные растворы типа цитроглюкосолана, регидрона; при выра­женной потере жидкости — внутривенное вве­дение растворов калия и натрия хлоридов, ком­плексов типа раствора Рингера-Локка, «Ди-соль», «Трисоль».

6. Лечение острой почечной, печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности см. в соответствующих разделах..

7. Плазмоферез, гемосорбция.

8. Оксигенотерапия.

Отравления строчками и сморчками.

(Строчки (Gyromytra esculenta), сморчки (Gyromytra infula) содержат монометилгидразиновые производные (гальвеловая кислота), которые препятствуют синтезу ГАМК за счет ингибирования пиридоксинфосфокиназы. Токсины при термической обработке разрушаются, поэтому отравления возникают при употреблении в пищу плохо отвареных грибов или грибного бульона.

Клиника. Первые признаки отравления появляются через 1-2 часа после употребления грибов. У ребенка возникают сильные боли в животе, тошнота, рвота, диарея. При тяжелых отравлениях появляется головная боль, слабость, судороги, гипертермия.гемолитическая анемия, желтуху, гипоксия.

Неотложная терапия:

1. Вызвать рефлекторную рвоту.

2. Промыть желудок .

3. Энтеросорбция.

4. Солевое слабительное.

Глава 18

ЭКСТРЕМАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

ЭЛЕКТРОТРАВМА

Электротравма — это поражение ребенка элект­рическим током высокого напряжения (в том числе молнией).

Наиболее частыми причинами электротравмы являются контакт ребенка с оголенными электри­ческими проводами и введение металлических предметов в розетки. В большинстве случаев это дети в возрасте от 1 до 5 лет. Поражающее действие тока зависит от путей его прохождения через орга­низм пострадавшего. При прохождении электри­ческого тока через мозг наступает мгновенная смерть. Если ток проходит через сердце, то возни­кает так называемая сердечная петля, приводящая к развитию аритмий сердца вплоть до фибрилля­ции желудочков. Для менее тяжелых поражений характерны расстройства сосудистого тонуса (ги­потония), выраженный болевой синдром, ларингоспазм. Местное повреждающее действие электрического тока проявляется ожогами кожи различ­ной степени тяжести.

Клиническая картина электротравмы характе­ризуется местными и общими симптомами. Мест­ные симптомы проявляются в виде появления на коже темноватых пятен в месте вхождения тока без обычного для ожога покраснения. Иногда в местах входа и выхода тока могут отмечаться участки обуг­ливания тканей. При поражении молнией на коже ребенка остаются следы в виде ветки дерева красно­го цвета. Эти красные полосы исчезают при надав­ливании на кожу.

Общая симптоматика электротравмы характеризуется четырьмя степенями тяжести:

При I степени тяжести ребенок находится в со­знании, но оглушен либо, наоборот, возбужден. От­мечается тоническое сокращение мышц.

Артериальное давление в норме.

При II степени тяжести сознание у ребенка от­сутствует, возможны судороги, дыхательная недо­статочность. Развивается артериальная гипотензия.

При III степени тяжести ребенок находится в коме. Характерными являются симптомы со сторо­ны сердца в виде различных аритмий, а также стой­кая артериальная гипотензия. Возможно развитие ларингоспазма.

При IV степени тяжести поражения у ребенка развивается клиническая смерть.

Неотложная терапия:

1. Освободить ребенка от воздействия электри­ческого тока (провода снимать только деревянными, пластиковыми или резиновыми предметами!).

2. Уложить ребенка, освободить грудную клет­ку от стесняющей одежды.

3. При I степени тяжести назначить настойку валерианы 1 капля/год жизни, горячее питье.

4. При II степени тяжести ввести 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год в/м. При развитии арте­риальной гипотензии ввести 1 % раствор промедола в дозе 0,1 мл/год в/м, а также 1% раствор мезатона в дозе 0,1 мл/год п/к или в/м. Назначить введение ра­створа реополиглюкина в дозе 10 мл/кг в/в капельно.

5. При III—IV степени тяжести провести интуба­цию ребенка и начать ИВ Л. Провести закрытый массаж сердца. При неэффективности мероприятий провести электрическую дефибрилляцию сердца.

6. Обработать пораженные участки кожи аэрозо­лем пантенола.

ОТМОРОЖЕНИЕ

Отморожение — это повреждение тканей, зави­сящее от воздействия низкой температуры, главным образом от воздействия атмосферного воздуха. Ему способствуют неблагоприятные физические факто­ры: ветер, влажный воздух, длительность воздей­ствия холода, плохая защита тела одеждой, сдавление конечностей тесной обувью. Наиболее часто по­ражаются дистальные отделы конечностей — паль­цы рук и ног, а также уши и нос.

В основе патогенеза отморожения лежат нервно-сосудистые реакции, которые приводят к наруше­нию тканевого обмена, аноксии тканей, прекраще­нию кровообращения и тромбообразованию.

В клинике различают четыре степени отмороже­ния в зависимости от глубины имеющихся деструк­тивных процессов в тканях.

При I степени отмечаются побледнение кожи, потеря чувствительности, при отогревании появля­ются ощущения жжения, боль и зуд, покраснение иотек мягких тканей.

При II степени отморожения на отечной коже блед­но-синюшной окраски образуются пузыри различной величины, наполненные желтоватой, с геморрагичес­ким оттенком жидкостью. Болевая и тактильная чув­ствительность отсутствуют несколько часов.

При IIIстепени отморожения наблюдается тоталь­ный некроз кожи и подлежащих мягких тканей. Со­держимое пузырей носит геморрагический характер. Дно пузырей в отличие от отморожения II степени со­вершенно не чувствительно к воздействию раздража­ющих веществ — отрицательная спиртовая проба.

Отсутствует капиллярное кровообращение и дер­жится гипотермия.

После уменьшения отека тканей и прекращения нагноения появляются грануляции, образуется демар­кационная линия после десятого дня заболевания.

При IV степени отморожения происходит омерт­вение всех слоев тканей, в том числе кости. Кожа

быстро покрывается пузырями, наполненными жид­костью черного цвета. Поврежденная зона быстро чернеет имумифицируется (сухая гангрена), в слу­чае присоединения инфекции развивается влажная гангрена. Отсутствуют все виды чувствительности.

Процесс отторжения некротизированного учас­тка длится 1,5-2 месяца.

На догоспитальном этапе определить глубину поражения тканей истепень отморожения трудно — пузыри могут появиться на следующие сутки, иногда позже.

Первую помощь оказывают в теплом помещении. Категорически запрещается растирать отморожен­ные участки тела снегом, спиртом, тканями из-за возможного поверхностного повреждения иинфи­цирования тканей организма.

Неотложная терапия:

1. Согреть отмороженные участки тела: укутать пострадавшего в теплое одеяло или сделать много­слойную повязку из ваты и марли на конечность.

2. При возможности согревание проводить в теп­лой ванне с постепенным повышением температуры воды от 20 до 40 °С в течение 30-40 минут. При от­сутствии пузырей возможен легкий подводный мас­саж рукой в резиновой перчатке, смазанной стериль­ным вазелином.

3. При II степени отморожения, если пузыри на­пряжены не резко, их не вскрывают, обрабатыва­ют кожу спиртом. При нарушении целостности стенки пузыря показано удаление отслоившихся участков эпидермиса и наложение асептической повязки.

4. Пораженной конечности придается возвышен­ное положение, а пальцам кисти — функционально выгодные позиции.

5. Ввести в/м 1% раствор промедола, 50% ра­створ анальгина, 2,5% раствор пипольфена в возра­стных дозировках. Показано в/м введение преднизолона в дозе 3-5 мг/кг.

6. При III и IV степени отморожения проводят обезболивание, удаляют пузыри, производят линей­ные насечки кожи при нарастании отека, наклады­вают марлевую повязку. Эти больные нуждаются в срочной госпитализации в стационар, где кроме ме­стного лечения им назначается инфузионная тера­пия глюкозосолевыми растворами с введением ан­тикоагулянтов, сердечных гликозидов, кортикосте-роидов и антибиотиков.

ТЕПЛОВОЙ УДАР

Тепловой удар (ТУ) — патологическое состояние, обусловленное общим перегреванием организма и сопровождающееся повышением температуры тела, прекращением потоотделения и утратой сознания.

Основной причиной является внешнее перегре­вание, которое может привести к развитию ТУ осо­бенно у ребенка с предрасполагающими факторами: патология ЦНС, паратрофии, ожирение, недоста­точный питьевой режим.

Клиническая картина ТУ характеризуется появ­лением общего недомогания, головной боли, голо­вокружения, шума в ушах, тошноты, рвоты. Тем­пература тела повышена, кожа бледная, сухая, го­рячая на ощупь, прекращается потоотделение. Не­редко развиваются коллапс, оглушенность, перио­дическая утрата сознания. На этом фоне возникают симптомы одной из трех форм ТУ.

При асфиксической форме преобладают угнете­ние дыхательного и сосудодвигательного центров с расстройством дыхания и нарушением сердечной деятельности.

При паралитической форме ТУ возникают повто­ряющиеся судороги, частота которых урежается, и ребенок впадает в вялую кому. Для психопатичес­кой формы характерно расстройство сознания в виде бреда, галлюцинаций, сопровождающееся судоро­гами и параличами, как правило, через 5-6 часов после воздействия повышенной температуры. Сол­нечный удар (СУ) — особая форма ТУ, обусловлен­ная прямым влиянием солнца на голову ребенка.

Клиника СУ характеризуется появлением вяло­сти, головной боли, головокружения, расстройства зрения, тошноты, рвоты, покраснения кожи лица и головы. Температура тела повышается, тахикардия сменяется брадикардией, учащенное дыхание за­медляется и может перейти в дыхание Чейна—Сто-кса. Отмечаются расстройство сознания, бред, гал­люцинации.

Прогностически неблагоприятные симптомы ТУ: прекращение усиленного потоотделения, повы­шение температуры тела свыше 41°С, утрата сознания, прогрессирование дыхательной и сердечной недостаточности. Смерть ребенка при ТУ может на­ступить при повышении температуры тела до 42-43°С при явлениях остановки сердца и дыхания.

Дифференциальный диагноз ТУ необходимо про­водить с инфекционными заболеванием ЦНС, нейротоксикозом, комами другого происхождения (см. соответствующие разделы).

Неотложная терапия:

1. Физическое охлаждение ребенка холодной во­дой с постоянным растиранием кожных покровов, холодные клизмы (температура воды 18-20°С), ох­лаждение прекратить при снижении температуры тела ребенка до 38,5 градусов и ниже.

2. Оксигенотерапия 60% кислородом.

3. Вводить в/м или в/в ганглиоблокаторы (при отсутствии угнетения дыхания, артериальной гипо-тензии и признаков глубокой комы): 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг; 2,5% раствор бензогексония в дозе до 1 года — 1-2 мг/кг, старше 1 года —0,2-0,5 мг/кг; 5% раствор пентамина в дозе до 1 года — 2-4 мг/кг, старше 1 года — 0,5-1 мг/кг.

4. Для восстановления ОЦК ввести в/в раствор реополиглюкина из расчета 20 мл/кг или 20% ра­створ глюкозы в соотношении 3:1с изотоническим раствором натрия хлорида в дозе 20 мл/кг.

5. При отеке и гипоксии мозга ввести 1 % раствор лазикса в дозе 1-2 мг/кг в/в или в/м; 0,5% раствор седуксена в дозе 0,3-0,5 мг/кг в/в или 20% раствор натрия оксибутирата в дозе 100 мг/кг в/в.

6. При прогрессировании расстройств дыхания и кровообращения провести интубацию трахеи и ИВ Л (атропин не применять).

УТОПЛЕНИЕ

Утопление — это одна из форм механической ас­фиксии.

Встречается три вида утопления: первичное (ис­тинное), вторичное и асфиксическое.

При первичном утоплении (пострадавший тонет медленно, то скрываясь под водой, то, всплывая) происходит аспирация воды в легкие с последую­щим поступлением в кровь. При этом варианте утоп­ления в клинической картине отмечаются цианоз кожных покровов, набухание вен шеи и конечнос­тей, выделение из полости носа и рта пенистых масс, иногда розового цвета, повышается артериальное давление, возникает фибрилляция желудочков, раз­вивается отек легких.

При вторичном утоплении происходит рефлек­торная остановка сердца и дыхания вследствие по­гружения в холодную воду или попадания воды в полость среднего уха при поврежденной барабанной перепонке. Данный вид утопления в связи с этим происходит быстро, легкие не успевают заполнить­ся водой. Кожные покровы бледные, зрачки расши­рены, пенистые массы не выделяются.

Асфиксическое утопление возможно при выра­женном угнетении ЦНС (эпилептический припадок, сотрясение мозга). В легкие проникает небольшое количество воды. Кожные покровы умеренно циано-тичны, из верхних дыхательных путей выделяется «пушистая» пена белого или лимонножелтого цвета. Неврологическая симптоматика характерна для истинного и асфиксического утопления. Отмечают­ся спутанность или потеря сознания, клонические или тонические судороги, бред, кома.

Неотложная терапия:

1. Освободить желудок от воды и воздуха: уло­жить пострадавшего на бок и надавить ладонью на верхнюю часть живота или положить его лицом вниз и, обхватив туловище руками в области живота, под­нять вверх, выдавливая воду.

2. Освободить дыхательные пути от слизи и ино­родных предметов.

3. При наличии спонтанного дыхания провести ингаляции 10% раствором нашатырного спирта.

4. При остановке дыхания провести ИВ Л экспи­раторным методом с последующим переводом на ИВЛ под постоянным положительным давлением на выдохе 100% кислородом.

5. Ввести 0,1% раствор атропина в дозе 0,05 мл/ год жизни с 0,5% раствором седуксена в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни под язык.

6. При повышении АД ввести 5% раствор арфо-нада или 5% раствор пентамина в дозе 0,2-0,5 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ.

Синдром сдавления (краш-синдром, синдром раздавливания) – патологический симптомокомплекс, развивающийся вследствие сдавления частей тела (обычно конечностей) при авариях, катастрофах, стихийных бедствиях.

Краш-синдром чаще всего развивается в результате длительного сдавления конечности тяжелыми предметами. В основе патогенеза синдрома сдавления лежит всасывание токсических продуктов тканевого распада, образующихся в ишемизированных тканях при нарушении в них кровотока. В результате длительного сдавления мягких тканей в кровь выбрасывается большое количество токсических веществ и миоглобина. Развивается тяжелый ДВС-синдром, который вместе с отложением миоглобина в почечных канальцах приводит к развитию острой почечной недостаточности. Патогенетически синдрому сдавления аналогична позиционная травма, развивающаяся при длительном ( более 6 часов) нахождении пострадавшего ребенка в одном положении тела на твердой поверхности. Это может произойти при различных отравлениях ( барбитуратами, алкоголем), когда пострадавший засыпает на твердом полу.

Клиническая картина характеризуется следующими проявлениями. Если конечность ещё не освобождена от сдавления, то общее состояние ребенка может быть относительно удовлетворительным. Боль, бывающая в начале сдавления очень сильной, затем притупляется вследствие поражения нервных окончаний. Если пораженная конечность освобождается неправильно ( без предварительного наложения жгута), то развивается резкое ухудшение состояния: потеря сознания, падение артериального давления, иногда непроизвольные дефекация и мочеиспускание ( травматический шок). Пострадавшая конечность холодная на ощупь, синюшного цвета, развивается резкий плотный отек, болевая и тактильная чувствительность резко снижены или отсутствуют. Пульс на дистальных отделах конечности снижен или отсутствует. Моча имеет красный цвет из-за примеси миоглобина и гемоглобина.

Неотложная терапия:

1. Наложить жгут выше места сдавления до освобождения конечности от сдавливающих предметов!

2. После освобождения от сдавления ( не снимая жгута!) забинтовать конечность от основания пальцев до жгута, после чего жгут осторожно снять.

3. Ввести в/в струйно 1% промедол в дозе 0,1 мл/год жизни

4. Ввести в/в реополиглюкин в объеме 100-200 мл в зависимости от возраста ребенка

5. Ввести в/м 10% кордиамин 0,1 мл/год жизни

6. В экстренном порядке произвести транспортировку пострадавшего в реанимационное отделение. При транспортировке конечность следует иммобилизировать и придать ей возвышенное положение.

7. В первые часы провести плазмаферез, ввести нативную или свежезамороженную плазму в объеме 5-8 мл/кг массы тела.

8. Назначить контрикал в дозе 1000 ед/кг массы тела в сутки

9. Назначить гепарин в дозе 100 ед/кг массы тела в сутки 4 раза в день под кожу живота под контролем коагулограммы.

10. Назначить антибиотики ( аугментин, амоксиклав, цефтриаксон, цефотаксим) в возрастных дозировках.

11. Проводить сеансы гипербарической оксигенации 1 раз в сутки.

12. Следить за диурезом! При снижении диуреза необходимо проведение гемодиализа.