Операции на брюшной аорте

Для доступа к брюшной аорте используют передний чрезбрюшинный и переднелатеральный забрюшин-ный доступы. В зависимости от локализации по­вреждения, аорту пережимают проксимальнее места отхождения чревного ствола, проксимальнее или дистальнее места отхождения почечных арте­рий. Перед пережатием проводят гепаринизацию. Показан инвазивный мониторинг АД, для чего кате­теризируют лучевую артерию с любой стороны. Чем дистальнее наложен аортальный зажим, тем меньше увеличивается постнагрузка ЛЖ. Наложе­ние зажима на аорту дистальнее места отхождения почечных артерий у пациентов с хорошей функцией ЛЖ нередко сопровождается лишь минимальными изменениями гемодинамики. Снятию зажима часто сопутствует артериальная гипотензия, методика предотвращения которой описана выше. Большой разрез и забрюшинное выделение аорты на значи­тельном протяжении существенно повышают по­требность в поддерживающей инфузии (до 10-12 мл/кг/ч), а также увеличивают интраоперацион-HYK) кровопотерю. Для поддерживающей инфузии применяют коллоидные и кристаллоидные раство­ры (гл. 29). Инфузию проводят под контролем ЦВД и ДЗЛА. Мониторинг ДЗЛА — обязательное мероп­риятие при дисфункции ЛЖ и тяжелой ИБС. Этой группе больных также выполняют чреспищевод-ную ЭхоКГ.

Профилактику почечной недостаточности осу­ществляют маннитолом, особенно при исходной дисфункции почек. Установлено, что пережатие брюшной аорты проксимальнее места отхождения почечных артерий значительно уменьшает почеч­ный кровоток, что увеличивает риск развития послеоперационной почечной недостаточности. Эпидуральная анестезия pi блокада ренин-ангио-тензиновой системы не предотвращают снижение почечного кровотока.

В некоторых центрах при операциях на брюш­ной аорте в дополнение к общей анестезии исполь­зуют длительную эпидуральную анестезию. При таком подходе снижается потребность в общих ане­стетиках и, по-видимому, подавляется высвобож­дение стрессовых гормонов. Кроме того, появляет­ся возможность проведения высокоэффективной послеоперационной эпидуральной анальгезии. К сожалению, из-за системной интраоперационной гепаринизации имеется риск возникновения пара-

плегии, обусловленной эпидуральной гематомой. Доказано, что тщательная установка эпидурально-го катетера перед гепаринизацией снижает опас­ность развития эпидуральной гематомы.

Послеоперационный период

В подавляющем числе случаев после операций на аорте пациентов сразу не экстубируют и продол­жают ИВЛ в течение 2-24 ч. Как и после операций на сердце, самое серьезное внимание в ближайшем послеоперационном периоде уделяют поддержа­нию стабильной гемодинамики и выявлению кровотечения. Как правило, таким пациентам на протяжении нескольких часов после операции требуется инфузия больпшх объемов растворов.

Анестезия при операциях на сонной артерии

Общие сведения

Инсульт в 80 % случаев обусловлен недостаточ­ным кровотоком через мозговые артерии, а в 20 % — кровоизлиянием (гл. 27). Причиной ишемического инсульта служат тромбоз или эм­болия одной из мозговых артерий, или ее спазм (гл. 26). Инсультом принято называть неврологи­ческий дефицит, сохраняющийся > 24 ч; его пато-морфологическим коррелятом является очаговый инфаркт мозга. Преходящие нарушения мозго­вого кровообращения (ПНМК)— это неврологи­ческий дефицит, разрешающийся в течение 24 ч. Ишемический инсульт pi ПНМК обусловлены снижением кровотока в пораженной артерии вследствие стеноза или эмболии (источник эмбо-лов — внечерепные артерии или сердце). Инсульт, для которого характерно постепенное усугубле­ние клинической симптоматики, называют про­грессирующим. Существует также разделение на завершившийся и незавершившийся инсульт: при первом затронутый участок поражен макси­мально; при втором существует непораженный участок мозга, находящийся в зоне риска фокаль­ной ишемии. Такое разделение очень важно при проведешш лечения ршсульта.

Место отхождершя внутренней сонной артерии от общей сонной более всего подвержено атероскле-ротическому поражению, приводящему к ПНМК и инсульту. Механизмы: эмболия тромбоцитарно-фибринозными депозитами или атероматозными массами; стеноз; окклюзрш. Окклюзия может быть вызвана тромбозом или кровортзлиянием в бляшку. Выраженность симптоматики определяется харак­тером коллатерального кровообращения (гл. 25).

Инсульту развившемуся вследствие тромбоза, ча­сто предшествуют ПНMK или малый инсульт. При эмболии симптомы появляются при попада­нии эмболов в сосуды, находящиеся дистальнее области коллатерального кровотока. Небольшие эмболы в глазных ветвях способны вызвать пре­ходящую ипсилатеральную слепоту (amaurosis fugax). Эмболы большего размера обычно попада­ют в среднюю мозговую артерию, вызывая контр­латеральный гемипарез и гемианестезию (рука и лицо). При поражении доминантного полушария развивается и афазия. Эмболия передней мозговой артерии проявляется контрлатеральным гемипа-резом и гемианестезией, которые наиболее явно выражены в ноге.

Показания к каротидной эндартерэктомии: ПНMК, обусловленные выраженным стенозом внутренней сонной артерии (> 70 %); малый (неза­вершившийся) инсульт, обусловленный выражен­ным стенозом внутренней сонной артерии; наличие симптомов ишемии мозга при умеренном стенозе (30-70 %), обычно возникающих при изъязвлении бляшки. Некоторые хирурги выполняют каротид-ную эндартерэктомию при бессимптомном, но очень выраженном стенозе. Операционная леталь­ность достигает 1-4 % и обусловлена, как правило, осложнениями со стороны сердца (инфаркт мио­карда). Периоперационные осложнения не превы­шают 4-10 % (большей частью неврологические); риск возникновения осложнений максимален при наличии исходного неврологического дефицита.