Электролиты плазмы, кислотно-щелочное равновесие

Содержание натрия, калия и кальция в плазме быстрее и надежнее всего определяется методом пламенной фотомет­рии. Определение параметров кислотно-щелочного состояния приведено в 1.3.4.

На основании этих результатов можно составить ионограмму плазмы (рис. 137).

рСО2х0,03
Na +	Действительный гидрокарбонат
С1—
К +	Остаток анионов
Са2+
2Mg2+	Протеин

Рис. 137.Данные лабораторных исследова­ний, представленные в форме ионограммы. Остаток анионов = Na⁺+K⁺+Ca²⁺+2Mg⁺ — (действительный бикарбонат+хлорид+протеин); протеин = г/100мл х 2,41. Увеличение остатка анионов при повышении фосфата, сульфата и/или органических кислотных радикалов.

Для точного представления об электролитном обмене все­го организма служит измерение натрия, калия и других эле­ментов, участвующих в обмене, с помощью изотопов.

Для получения информации о состоянии внутриклеточного пространства часто используют эритроциты, так как они лег­ко подвергаются химическому анализу. Однако при этом нужно помнить, что отдельные виды клеток организма имеют другой электролитный состав и его динамику. Ввиду специ­фических функций в отдельных типах клеток несколько меняется как обмен веществ, так и содержание электролитов.

Различная динамика внутриклеточного натрия и калия установлена в печени и мышцах, например при странгуляци-онной непроходимости (Staib) и при дефиците калия (Losert). Несмотря на это, определение внутриклеточного со­держания электролитов в эритроцитах и биоптатах мышц считается допустимым.

Другим важным методом исследования является опреде­ление осмоляльности плазмы (более подробно см. 1.2.2).

Исследование крови

Определение гемоглобина, гематокрита, числа красных и бе­лых кровяных телец/мкл и лейкоцитарной формулы является обычными методами (при этом нужно помнить о влиянии де- и гипергидратации; см. табл. 10 и пояснения 2.1). На осно­вании полученных данных можно дополнительно определить следующее:

— Средний объем эритроцитов:

Гематокрит (в %) Х 10

———————————— = 85(78—92) мкм³.

Число эритроцитов (вмлн/мкл)

Это позволяет составить представление о внутриклеточном содержании воды: при гипертонической де- и гипергидрата­ции средний объем эритроцитов падает (содержание воды в эритроцитах), при гипотонической де- и гипергидратации средний объем эритроцитов увеличивается (содержание во­ды в эритроцитах).

— Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах/дл объема эритроцитов:

Гемоглобин (в г/дл) X 100

———————————— = 33,5 (31,5-35,5) г/дл.

Гематокрит (в %)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах исклю­чает влияние изотонической де- и гипергидратации на содер­жание гемоглобина. При гипертонических и гипотонических нарушениях изменяется средняя концентрация гемоглобина (см. табл. 10).

Прочие исследования: общий белок, концентрация альбу­мина в плазме, состояние свертывающей системы крови, са­хар крови (иногда толерантность к глюкозе), газовый анализ крови.

Измерение объема крови перед, во время и после операции (см. 3.5.1).

С помощью простой методики получается дополнительная информация, представляющая ценность особенно при острых кровопотерях, при которых гемоглобин вначале остается еще нормальным, а также при хронических анемиях, кото­рые посредством исследования только гемоглобина и гемато­крита диагностируются плохо. Объем крови определяют так­же для предупреждения избыточных трансфузий, особенно у больных, имеющих какие-либо повреждения органов, а так­же у стариков (Wasmuth, Hale).

Измерение центрального венозного давления

Центральное венозное давление является динамическим по­казателем объема циркулирующей крови и связано с сокра­тительной силой правого желудочка (см. также 3.1.5). Из­мерение центрального венозного давления — очень ценный метод контроля инфузионной терапии. Он указывает на де­фицит объема крови, позволяет провести точное замещение крови при кровопотерях, свидетельствует о границах функ­циональной возможности правого желудочка и защищает та­ким образом больного от избыточных инфузий или трансфу­зий (табл. 63). Так как техника его проста и не требует дорогостоящей аппаратуры, измерение центрального венозного давления должно чаще применяться при проведении инфузионной терапии.

Таблица 63. Соотношения между центральным венозным и артериальным давлением (модифицировано по Feurstein)

Центральное ве­нозное давление	Артериальное давление	Место нарушения	Причина нарушения
↓	↓	Объем крови	Гиповолемия,
↓	↑	Объем крови	Гиповолемия, централизация
↑	↑	Объем крови	Гиперволемия
↑	↑	Терминальный отдел сосудистого русла	Вазопрессоры
↑	↓	Сердечная мышца	Сердечная недостаточность, тампонада сердца
↓	↓	Терминальный отдел сосудистого русла	Расширение сосудов

Уровень центрального венозного давления позволяет су­дить об объеме так называемой системы низкого давления (венозная система, правое предсердие, легочное кровеное русло, левое предсердие). Система низкого давления пред­ставляет собой 80% всего объема крови, и центральное ве­нозное давление можно использовать как индикатор общего объема циркулирующей крови, если изменение объема крови не превышает 20—30% (Feuerstein) и сердце имеет нор­мальную сократительную силу.

При кровопускании и трансфузиях крови в системе низко­го давления происходят однозначные изменения венозного Давления. При трансфузии крови до 1000 мл артериальная система высокого давления принимает только 5 мл, осталь­ное распределяется в системе низкого давления, особенно в ее интраторакальном отрезке (Feuerstein). Можно предпо­ложить, что между изменениями венозного давления и объемом крови в определенных границах существует линейная зависимость.

Измерение центрального венозного давления и объема крови не исключают, а дополняют друг друга по информативности.

Рис. 138. Техника измерения центрального венозного давления (объясне­ния в тексте).

Техника измерения

Больной должен лежать на плоской поверхности совершенно спокойно (в течение 30 мин до измерения). Психическое воз­буждение нужно устранить. На центральное венозное дав­ление влияет также изменение внутригрудного давления.

Так как на периферическое венозное давление влияет ряд факторов, например венозные клапаны, давление тканей, положение руки и головы, только центральное венозное дав­ление дает удовлетворяющую информацию. При измерении центрального венозного давления конец синтетического зон­да вводят в полую вену, например в верхнюю полую вену (техника см. 6.4). Наполненный жидкостью (инфузионным раствором) синтетический катетер подводят к мерной линей­ке, укрепленной на штативе. Нулевая точка этой измери­тельной линейки находится строго на уровне правого пред­сердия. Жидкость течет в вену до тех пор, пока давление крови не сравняется с высотой водяного столба над нулевой точкой шкалы.

Для определения уровня предсердия исходят из того, что правое предсердие находится несколько выше середины диа­метра грудной клетки (рис. 138). Определить эту точку мож­но очень просто при помощи исследования верхушечного толчка. Он разделяет диаметр грудной клетки на ²/₅—³/₅ расстояния (подробности см. в работе Burri). Соответствен­но надежная контрольная точка: 6,6 см дорсально от angulus sterni (Debrimner, Buhler).

Измерительная система соединена с инфузионной системой по принципу сообщающихся сосудов (см. рис. 139). Путем закрытия клеммы А можно заполнить измерительную систе­му, путем открытия А и закрытия клеммы В можно прово­дить измерение.

Нужно помнить, что просвет искусственного катетера не так уж мал. Хотя диаметр зонда не влияет на точность опре­деления, малая эластичность трубки может играть роль.

Имеют значение свободное расположение канюли, устра­нение завихрений, например, вследствие сильного отведения плеча. Зонд при измерении должен быть несколько напряжен, так как при отрицательном давлении возникает опасность воздушной эмболии.

В настоящее время венозное давление можно определить и при помощи специального контактного прибора, который в части случаев можно ввести в сосуд.

Нормальные значения

В среднем центральное венозное давление должно состав­лять 8 см вод. ст.; нижняя граница — 3 см, а верхняя 10 (Burri, Allgower); у младенцев и маленьких детей 2—5 см (Stoeckel).

При введении больших количеств инфузионных растворов его нужно измерять после каждых 1000 мл. Инфузию пре­кращают, еслш центральное давление превысит 12—15 см вод. ст., особенно у больных с поражением сердца. В этих случаях необходимо обеспечить поддержку деятельности сердца (см. 3.1.6).

ТЕРАПИЯ

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Рис. 139.Модель проведения инфузионной терапии.

Из рис. 139 следует:

— Предпосылкой рациональной терапии является правильное доскональное распознавание нарушений в их последовательности (диагноз). Для этого используют 4 пути информации: анамнез, клинические данные, результаты измерений и патофизиологические представления, все в комплек­се (приблизительны только лабораторные значения).

— Терапия основывается на диагнозе и патофизиологиче­ских представлениях.

— Терапия проводится под тщательным наблюдением за больным с учетом эффективности, а также развития других; нарушений: она изменяется, дополняется или отменяется. Для терапии также оказывается правомочным механизм об­ратной связи.

Как обстоит дело с точностью нашей информации?

На основе полученной информации строится программа инфузионной терапии. Таким образом, вначале пытаются тера­певтические методы увязать с имеющейся информацией. Правда, составление плана терапии не укладывается в рам­ки математическою уравнения. С одной стороны, нужно предусматривать патофизиологические нарушения, а с дру­гой — не все показатели являются достаточно информатив­ными и точными.

— Лабораторные результаты при исследовании ионов плазмы хотя и точны, однако представляют собой моменталь­ную фотографию мельчайшего жидкостного пространства организма. Они отражают не только нарушения, но и изме­нения вследствие регуляторных и компенсаторных механиз­мов, а также процессов обмена с внутриклеточным простран­ством. Таким образом, они рассматриваются как условно информативные показатели.

— Потери воды и электролитов с мочой и выводимыми секретами измеряются точно. Напротив, выведение воды че­рез кожу и легкие нельзя точно определить, как и количество воды, получаемой при сгорании тканей тела или питатель­ных веществ.

— Проблематично также точное определение дефицита воды всего тела.

Достаточно ли для составления плана терапевтических мероприятий точности полученной информации?

Когда видишь, какие широкие границы существуют между минимальной потребностью и максимальной толерантностью, удивляешься, какими совершенными являются регуляторные механизмы организма (табл. 64). Это объясняет, почему воз­можен успех, несмотря на разнообразие применяемых ме­тодов.

Таблица 64. Минимальная физиологическая потребность и максимальная толерантность по Fleischer, Frohlich (данные только для лиц с нормальной функцией почек и нормальным механизмом регуляции, но не для обезвоженных больных и не для форсированного диуреза)

Вещество	Средняя потреб­ность (м2/24 ч)	Минимальная фи­зиологическая по­требность (м2/24 ч)	Максимальная толерантность (м2/24 ч)
Вода	1500 мл	700 мл	2700 мл
Натрий	50—70 мэкв	10 мэкв	250 мэкв
Калий	50—70 мэкв	10 мэкв	150 мэкв

Тяжелый дефицит воды или, например, калия не требует не­медленной полной компенсации. Часто более целесообразной бывает консервативная тактика.

В зависимости от обстоятельства организм нужно обеспе­чить достаточным, но не избыточным количеством жидкости с соответствующим содержанием электролитов.

Гораздо труднее ситуация тогда, когда процессы регуляции нарушены, ограничены или изменены по своему действию, например при заболеваниях почек. В этих случаях нужно особенно тщательно обеспечить контроль за инфузионной терапией. Нужно учитывать баланс общего количества жидкости и электролитов.

Практические рекомендации

Мы разработали план инфузионной терапии, который осно­ван на практике клинической инфузионной терапии. Особую ценность мы видим в том, что он дает врачу, призванному проводить инфузионную терапию, абстрактную модель для размышления. Эта модель должна отражать принципы ин­фузионной терапии. Однако план лечебных мероприятий не избавляет от необходимости иметь основательные знания в области патофизиологии. Особенно нужно учитывать специ­альные терапевтические рекомендации, приводимые в гла­ве 3.

Умственная переработка всей предлагаемой информации под углом зрения основ патофизиологии является первым исходным пунктом для плана лечебных мероприятий.

Вначале врач получает информацию об объеме и направ­лении лечения. Дальнейший динамический контроль показы­вает, правильно ли выбрано количество инфузионных сред, вводятся ли они слишком медленно, быстро или в оптималь­ном темпе, правильно ли выбран раствор для инфузии или необходима его коррекция. Динамический контроль включа­ет, например, измерение артериального давления, пульса, центрального венозного давления, выведения мочи, клини­ческую картину и данные лабораторных исследований.

При резких нарушениях необходим контроль через корот­кие интервалы времени, при незначительных нарушениях или при инфузиях в размерах физиологической потребности до­статочно осуществлять контроль каждые 24 ч.

Постоянное наблюдение за больным позволяет провести коррекцию дозы, темпа и состава сред инфузионной прог­раммы.

В заключение нужно сказать следующее. Перед врачом стоит задача:

— точной диагностики нарушения;

— определения дозы и направленности лечения;

— коррекции программы терапии после динамического контроля.

При разработке программы инфузионной терапии нужно обратить внимание на комплексный подход к устранению всех нарушений обмена веществ (водного, электролитного, кислотно-щелочного и энергетического баланса).

Из этого следует, что количественные и качественные па­раметры инфузионной терапии практически нужно увязывать с функцией всех систем организма, особенно сердца, легких, почек, печени и эндокринной системы, с последующей коррекцией их нарушений (сердечной недостаточности, эм­физемы, острой почечной недостаточности и т. д.) [Linden-schmidt, 1964].