Принципы инфузионной терапии ацианотичных больных

Инфузионная терапия в принципе соответствует описанной в главе «План лечебных мероприятий» (см. 62.). Правда, ко­личества инфузионных растворов ограничиваются функцио­нальными возможностями сердца. Для быстрой ориентиров­ки в ситуации служит табл. 51. После операции на сердце взрослые получают в день операции 500 мл/м² поверхности тела, в каждый из последующих дней по 750 мл/м².

— Коррекция ацидоза (или алкалоза) по параметрам кис­лотно-щелочного состояния.

— Для улучшения периферической циркуляции применя­ются низкомолекулярный декстран и боркаторы а-рецепторов.

— Целенаправленное возмещение электролитов (в соответ­ствии с суточной потребностью и дефицитом).

— Назначение сердечных гликозидов орципреналина, преднизолона.

— Ингаляции кислорода.

При сердечной недостаточности всегда имеются относи­тельные показания к управляемому дыханию. Вследствие этого можно уменьшить долю потребления кислорода на ра­боту дыхательной мускулатуры (рис. 117).

При снижающемся рэ,О₂ с уменьшением насыщения арте­риальной крови (предельная величина ниже 60 мм. рт. ст.) и нарастающим понижением содержания О₂ в венозной кро­ви возникают неотложные показания к управляемому дыха­нию. То же относится и к левоже луд очко вой недостаточно­сти и отеку легких; дополнительно назначают фуросемид и инфузии маннитола.

Падение насыщения артериальной крови кислородом со­провождается повышением значения рСО₂ и может в числе других причин обусловливаться как удлинением внутрилегочного пути диффузии, так и внутрилегочным шунтом справа налево или венозно-артериальными шунтами.

Принципы инфузионной терапии цианотичных больных

— Нормализация свертывания: инфузии плазмы после кровопускания или во время операций (см. выше); антифи-бринолитические препараты (апротинин, гумбикс, РАМВА; прицельное возмещение при дефиците факторов V и VII — препаратом PPSB; фактора VIII — криопреципитатом анти-гемофильного глобулина «Behring — Werke», фактора IX — плазмой не более 24 ч хранения (в криопреципитате его со­держится меньше); факторов 1и VIII — фракцией Кона; ионизированный кальций (соответственно содержанию ци­трата в консервированной крови); тромбоцитарные концент­раты. При выявляемой коагулопатии потребления показана гепаринизация перед замещающей терапией факторами свер­тывания (20000 ЕД длительно капельно в течение 24 ч). Если необходимо переливание значительного количества кон­сервированной крови, то нужно иметь в виду понижение рН и присутствие тромбоцитарных и эритроцитарных агрегатов в старой крови.

— Нормализация кислотно-щелочного состояния в соответ­ствии с его параметрами. Алкалоз опасен образованием прочных связей эритроцитов с кислородом.

— Лечение сердечной недостаточности.

— Прочие лечебные мероприятия см. 3.13.2.

Тактика при экстракорпоральном кровообращении

Принципиально экстракорпоральное кровообращение пред­ставляет пример массивной трансфузии.

Лучшую текучесть крови для экстракорпорального кровооб­ращения обеспечивает гемодилюция в результате введения в кровоток дилюционных средств. Нижняя граница концентра­ции гемоглобина в смеси составляет 9—10 г/дл. При этом ис­пользуются низкомолекулярный декстран, инфузионный рас­твор глюкозы 50, инфузионный раствор желатина; электро­литные инфузионные растворы (для возмещения калия), а также раствор гидрокарбоната натрия 1000 (для регулирования кислотно-щелочного состояния среды). Вследствие вы­ведения гемодилюционных средств через почки гематокрит к концу операции снова достигает 35% (или гемоглобин 12 г/дл) и через 24 ч должен нормализоваться.

Таблица 51. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы с помощью простых методов

Метод исследования	Показатели у здоровых	Сердечная «недостаточность (дифференци­альный диагноз с тампонадой сердца)	Острая гиповолемия
Артериальное давление систолическое, мм рт. ст.	>100	<100	<100
Амплитуда артериального давления, мм рт. ст.	>20	<20	<20
Центральное венозное давление, см. вод. см.	6—10	↑	↑
Частота сердечных сокращений	В норме	↑	↑
Артериовенозная разница по кислороду	До 35%	↑	↓
Гематокрит центральный	В норме
Гематокрит периферический	В норме
Состояние больного	Спокоен	Беспокоен	Беспокоен
Кожные покровы	Розовые, теплые	Бледные, хо-лодные	Бледные, холодные
Общий объем крови	В норме	В норме	Ослабленный

В течение 24 ч после операции больной получает кровь, количество которой определяется следующим способом: не­обходимый трансфузионный объем — ²/₃ объема выведенной в течение 24 ч после операции мочи и дополнительного объема крови, теряемого через дренажи.

Определение количества крови, необход и-мойдля заполнения аппарата искусственного кровообращения. К вычисленному или определенному посредством волеметрии объему крови больного прибавляет­ся объем системы экстракорпорального кровообращения. 25% (максимум 30'%) этой суммы должны составлять плазмозамещающие или электролитные инфузионные растворы (для разведения), а остальную часть — гепаринизированная све­жая кровь. Показатель перфузии достигает 2,4 л/м² поверх­ности тела больного в минуту; при ортоградных перфузиях— до 3,2 л/м² поверхности в минуту.

Контакт крови с чуждой поверхностью, перемена темпера­туры, колебания калибра в эластичной системе и прямое со­прикосновение крови с газом в оксигенаторе (без промежу­точной клеточной мембраны) способствуют развитию коагу-лопатии потребления (Largiader с соавт., Hodson, Philipp с соавт.). Повышается уровень свободного гемоглобина плазмы. При применении мембранного оксигенатора кровь повреж­дается меньше.

Профилактически для полной гепаринизации вводят гепа­рин 3 мг/кг массы. Точнее следующий метод: после точного измерения объема крови (волеметроном) подбирается дози­ровка гепарина 5000 ЕД = 38,5 мг= 1 мл/1000 мл крови больного или смеси для наполнения аппарата, включая рас­творы для разведения крови. Выведение гепарина через поч« ки, частичное расщепление в РЭС, инактивация гепариназы и адсорбция на поверхности эритроцитов (Neef, Pauer) тре­буют повторных введений гепарина каждый час в половине начальной дозы. Передозировки опасаться не нужно, так как в конце проведения экстракорпорального кровообращения можно точно определить посредством титрования количество протаминсульфата, необходимого для нейтрализации гепари­на (Marcos, Ursinus с соавт.).

Титрование гепарина протамином:

Протаминсульфат добавляется к крови больного в разведе­нии от 0,01 до 0,1 мг/мл в эквивалентном количестве. Для контроля служат трубочки с изотоническим раствором пова­ренной соли. Время, в течение которого наступает свертыва­ние, измеряется секундомером. Терапевтически необходимое количество протаминсульфата на 1 мл крови определяется по трубочке с таким разведением протаминсульфата, при кото­ром его наименьшая доза обеспечила наикратчайшее время свертывания.

Передозировка протаминсульфата способствует замедле­нию образования сгустка крови.

В послеоперационном периоде можно рекомендовать про­должение антифибринолитической терапии.