Мониторинг и поддержание кровообращения
Адекватное потребностям организма кровообращение характеризуется:
· Нормальным артериальным давлением
o При пальпации бедренной артерии давление субъективно расценивается как нормальное (необходим достаточный опыт врача). Цвет слизистых оболочек – розовый (м.б. бледно-розовый у кошек), СНК – 1 с.
o При инструментальном измерении АД: систолическое АД 110-120 мм рт. ст, среднее АД 80-90 мм рт. ст. (но не менее 70), диастолическое АД 60-70 мм рт. ст.
o У пациентов 4-5 САР рекомендован инвазивный мониториг АД.
· Нормальными гемическими характеристиками крови - гематокрит 30-45% (не менее 20%, не более 60%), отсутствием патологических форм гемоглобина.
· Нормальной характеристикой сердечного выброса - фракция укорочения левого желудочка во время анестезии не менее 20-25% (у пациента до седации – более 30%). ЧСС в пределах физиологической нормы, отсутствии гемодинамически значимых артимий.
· Темп диуреза – более 0,5 мл/кг/час отражает сохраненную перфузию почек и среднее АД более 60-70 мм. рт. ст.
Тяжелое нарушение кровообращения называется недостаточностью кровообращения, или шоком. Подробный разбор синдрома недостаточности кровообращения выходит за рамки настоящего пособия. Основными параметрами, от которых зависит гемодинамика, являются:
· Сердечный выброс (минутный сердечный выброс), который может страдать при:
o снижении сократительной способности миокарда (миокардит, ДКМП, сепсис, эксцентрической гипертрофии миокарда, эксцентрическая гипертрофия при ХСН, передозировка препаратов с кардиодепрессивными свойствами). Для коррекции, при отсутствии специфических антагонистов, применяют кардиотоники.
o Возникновении гемодинамически значимых аритмий – желудочковой тахикардии, суправентрикулярной тахикардии, АВ-блокады высоких степеней, мерцательной аритмии. По возможности устраняют причину аритмии, применяют антиаритмики.
o Нарушениях диастолической функции сердца (ГКМП, РКМП), которые часто протекают с тахиаритмиями. Для коррекции применяют БАБ или БКК, диуретики.
· Объем циркулирующей крови, который может страдать при:
o Тяжелой дегидратации, особенно гипоосмолярной (при значимых потерях электролитов). Пациентам с исходно низким ОЦК анестезия относительно противопоказана – необходимо скорректировать ОЦК и АД до индукции в наркоз.
o Массивном и/или продолжающемся кровотечении. При острой кровопотере гемотрансфузия необходима при снижении гематокрита ниже 20-25%. Необходимо учитывать предполагающуюся кровопотерю во время операции, для чего подготовить заранее совместимые препараты крови в достаточном количестве. В остальных случаях достаточно коррекции ОЦК плазмозамещающими растворами. До достижения хирургического гемостаза не рекомендуется корректировать систолическое АД до уровня выше 90 мм рт. ст. и среднее АД выше 70-80 мм рт. ст. во избежание увеличения кровопотери.
· Снижение тонуса сосудов - общего периферического сосудистого сопротивления, наблюдается при:
o Сепсисе и инфекционно-токсическом шоке. Характерен темно-красный цвет слизистых оболочек и снижение СНК. Лечение – кардиотоники и вазопрессоры, инфузионная терапия для коррекции ОЦК.
o Применении препаратов с вазодилятационными свойствами (пропофол, изофлюран, альфа-агонисты) и их передозировке. При умеренном снижении АД можно снизить дозу препарата и оценить эффект. При значительном снижении АД необходимо применение специфических антагонистов (если таковые есть) и/или вазопрессоров.
o Адреналовой недостаточности – состоянии, который встречается при септическом шоке и болезни Аддисона. Лечение – низкие дозы стероидов, инфузионная терапия, коррекция гиперкалемии и гипонатриемии.
Таблица 6. Наиболее часто используемые в анестезиологии антиаритмики, вазопрессоры и кардиотоники (базовые сведения)