Желтухи. Классификация. Этиология и патогенез. Характеристика билирубинового обмена

Желтуха (icterus) - синдром, характеризующийся желтой окраской кожи, слизистой оболочки, склеры в результате отложения в них билирубина при нарушении желчеобразования и желчевыделения

1) Надпеченочная (гемолитическая)

Причина: избыточный гемолиз эритроцитов, обусловленный различными факторами (наследственная анемия, действие гемолитических ядов и тяжелых металлов). Из эритроцита в избытке высвобождается гемоглобин (проявляется гемоглобинурией), из которого впоследствии в селезенке в избытке синтезируется непрямой билирубин (НБ). Печеночная клетка не способна захватить и трансформировать в связанный (прямой) билирубин весь НБ, содержащийся в крови. Часть его циркулирует по руслу (гипербилирубинемия), он оказывает токсическое влияние на ЦНС и гепатоциты. Избыток НБ в крови обуславливает лимонно-желтый цвет кожи и слизистых.

При гемолитической желтухе в печени и кишечнике образуется больше, чем обычно желчных пигментов - ПБ (глюкуронидов билирубина), уробилиногена, стеркобилиногена. Это приводит к повышенному выделению стеркобилина и уробилина с калом (гиперхолия) и мочой. Кал и моча в большей мере окрашиваются.

2) Печеночная (паренхиматозная)

1. Печеночно-клеточная (собственно паренхиматозная) – вследствие прямого поражения ткани печени

Причины: а) инфекционно-паразитарные агенты (вирусы, бактерии, малярийный

плазмодий); б) интоксикации (органические и неорганические яды, например четырех-хлористый углерод, высокие дозы алкоголя, некоторые лекарственные вещества)

Нарушается желчесинтетическая и желчесекреторная функции печени

I стадия - преджелтушная. Ранние специфические признаки поражения гепатоцитов: появление в крови и в моче патологического уробилиногена вследствие повреждение ферментных механизмов захвата и окисления этого пигмента; высокий уровень в крови печеночных трансаминаз - АСТ, AJIT.

II стадия – желтушная. В связи с повреждение паренхимы печени снижается активность глюкуронилтрансферазы, нарушается процесс конъюгации НБ с глюкуроновой кислотой, то есть образуется меньше ПБ, а концентрация НБ в крови возрастает. Поврежденные гепатоциты начинают выделять желчь в кровеносные капилляры à свободные желчные кислоты накапливаются в крови, увеличивается уровень общего билирубина за счет прямого, появляется ПБ в моче. Поступление желчи в кишечник уменьшается - холемия. Цвет мочи темный из-за билирубинурии (ПБ в моче), патологическая уробилинурия. Расстройство пищеварения выражены незначительно. Нарушаются все функции печени (обмен жиров, белков, углеводов, витаминов, снижаются защитная функция и свертывание крови).

III стадия - тяжелое поражене печени (прекома), в крови нарастет НБ из-за неспособности гепатоцитов захватывать и преобразовывать НБ в ПБ.

2. Энзимопатические желтухи – генетические дефекты ферментов.

А) Синдром Жильбера - нарушение активного захвата и транспорта НБ из крови в гепатоцит. В крови повышен НБ, в кале и моче снижено содержание стеркобилина, уробилина. Моча и кал светлые.

Б) Синдром Криглера-Найяра - дефицит глюкуронил-трансферазы - ключевого фермента превращения НБ в ПБ. Нарушается конъюгирование билирубина с глюкуроновой кислотой внутри печеночных клеток. Не образуется ПБ.

В) Синдром Дабина-Джонсона - нарушение экскреция связанного билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры. ПБ поступает не только в желчные капилляры, но и в кровь. Моча темная (нет уробилиногена, есть ПБ и ЖК), кал светлый (нет стеркобилиногена).

3. Холестатическая желтуха – задержка желчи в пределах желчных капилляров. Возможен лекарственный холестаз. В крови – увеличение ЖК, свободного холестерина (СХ). Снижена активность фермента ЛХАТ (лецитин-холестерин-ацилтрансферазы), СХ не превращается в этерифицированную форму, образуется липопротеин низкой плотности – липопротеин Х. Моча: со временем ПБ и ЖК, снижение уробилина. Кал: понижение стеркобилина.

3) Подпеченочная (механическая, обтурационная желтуха)

Причины: нарушение выведения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в просвет двенадцатиперстной кишки, обусловленное сужением или полным закрытием их просвета. Могут быть камни в желчевыводящих путях, воспалительный процесс, паразиты, дискинезия желчевыводящих путей, опухоли

Патогенез: механическое препятствие приводит к застою и повышению давления желчи, расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи прямо в кровь (холемия - желчекровие). Появление желчи в крови обуславливает: 1) гипербилирубинемию (больше 20.5 мкмоль ПБ); желтушное окрашивание кожи и слизистых (из-за отложения желчных пигментов); 3) холалемию – наличие желчных кислот в крови; 4) гиперхолестеринемию; 5) билирубинурию (ПБ - в моче); 6) холалурию (выведение желчных кислот с мочой). Желчные пигменты придают моче темное окрашивание («цвет пива»)

Синдромы обтурационной желтухи:

1. Холемический синдром - появление в крови желчных кислот (гликохолевой, таурохолевой):

1) брадикардия и снижение АД (возникают при действии желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, на синусовый узел сердца, на кровеносные сосуды);

2) общая астения, раздражительность, сменяющаяся депрессией, сонливость днем и бессонница ночью, головная боль, утомляемость - из-за токсического действия желчных кислот на ЦНС;

3) кожный зуд - из-за раздражения чувствительных нервных окончаний желчными кислотами;

4) гемолиз эритроцитов и лейкоцитов,

5) повышение проницаемости мембран, развитие воспаления на месте контакта с тканями

6) гиперхолестеринемия (отложение холестерина под эпидермисом кожи век, приводит к появлению ксантом).

2. Ахолический синдром (ахолия) - не поступление желчи в кишечник, характеризующееся:

1) нарушением полостного пищеварения, т.к. в отсутствие желчных кислот снижается активность липазы, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы желчных кислот с жирными кислотами, в связи с чем, 60-70% жиров не перепаривается, не всасывается и удаляется из организма вместе с калом (стеаторея);

2) нарушение всасывания жирорастворимые витаминов (ретинола - витамин А, токоферола - витамин Е, филохинона- витамин К), ведущее к развитию авитаминоза;

3) дефицит витамина К приводит к дефициту протромбина, снижается свертываемость крови; это обуславливает повышенную кровоточивость;

4) понижается ферментативное действие трипсина и амилазы, снижается переваривание белков и углеводов; снижается тонус и перистальтика кишок - появляется запор;

5) усиливаются гнилостные и бродильные процессы в кишках, снижается бактерицидное действие желчи.

При данном виде желтухи кал светлый (обесцвечен), т.к. отсутствует стеркобилин, который не образуется в кишках в результате прекращения экскреции ПБ. Он также отсутствует в моче.

Длительный застой желчи приводит к повреждению гепатоцитов и к механической желтухе присоединяется печеночная — развивается билирный цирроз (гепатит).

Дисхолия - состояние, при котором желчь приобретает литогенные свойства – образование камней.

Нарушение основных процессов в почках. Функциональные пробы почек. Их значение для функциональной диагностики патологии почек. Патологические составные части мочи, изменения количества и удельной плотности мочи. Протеинурия, гематурия, лейкоцитурия. Причины, виды, диагностическое значение.

Функциональные пробы почек:

1) проба на очищение (клиренс) – способность почек очищать организм от какого-либо вещества за единицу времени

С = U x V \p, где С – клиренс, U – количество вещества в моче, V – объём мочи, р – количество вещества в плазме крови

Клиренс по инулину (не адсорбируется): 100-120 мл\мин

Клиренс по креатинину (частично всасывается): 90-100 мл\мин

Клиренс по мочевине: 60 мл\мин

2) проба Реберга и Тареева – определяют скорость клубочковой фильтрации (в норме 100-120 мл\мин)

утром натощак забирают кровь для определения креатинина, собирается моча (2 раза за 1 час)

СКФ = Cr x V \ Cr кр x T, где Cr – креатинин мочи, V – объём мочи, Cr кр – креатинин крови, T – время сбора мочи

Уменьшение фильтрации связано либо с патологией нефронов (почечная недостаточность), либо с гемодинамическими расстройствами - гипотония, шок, гиповолемия, сердечная недостаточность и т.д

3) реабсорбция оценивается по уровню глюкозурии. Если уровень глюкозы в крови не превышает 8-10 ммоль/л, то наличие глюкозы в моче свидетельствует о нарушении реабсорбции.. Нарушение реабсорбции выявляется при хронических заболеваниях почек, поздних стадиях гипертонической болезни, диабетической

нефропатии и др. тубулопатиях

4) Интегрированным показателем выделительной функции почек может служить остаточный азот крови, который в норме колеблется от 14 до 26 ммоль/л.

Патологические компоненты мочи:

1) белок (следы белка – 0,0033 г\л). Если 3 г\л и более – макропротеинурия, менее 3 – микропротеинурия

2) эритроциты – не допускаются, если присутствуют – гематурия. Микрогематурия – не более 50-70 в поле зрения, макрогематурия - более 100. Форма эритроцитов: свежие – при травмах или воспалительных заболеваниях нижних мочевыводящих путей, выщелоченные (гемолизированные) – при поражении клубочкового аппарата.

3) Цилиндры

А) гиалиновые – в проксимальных канальцах. Единичные могут быть непостоянно у здоровых лиц

Б) зернистые – эпителий почечных канальцев, проксимальный отдел

В) восковидные – в дистальных отделах – атрофия почечного эпителия

4) сахар – сахарный и почечный диабет

Изменения количества и удельной плотности мочи: про анурию (менее 200 мл), олигурию (менее 400 мл) и полиурию (более 2 л) сами знаете.

Гипостенурия – низкий удельный вес мочи (свидетельствует о поражении почек при сохранности их концентрационной функции.), изостенурия – монотонный характер удельного веса мочи (свидетельствует о крайней стадии поражения почек), гиперстенурия – высокий.

Протеинурию можно разделить по нескольким признакам:

А) количеству выделяемого белка с мочой:

1. микропротеинурия -не более 1г азота/сутки;

2. макропротеинурия -более Зг/сутки (больше суточной потребности)

Б) качеству удаляемого белка с мочой:

1. селективная (низкомолекулярная) - потеря, в основном, альбуминов

2. неселективная (высокомолекулярная)

В) по этиологии различают 2 вида протеинурии:

1. физиологическая (периодическая) : микропротеинурия

А) ортостатическая (у молодых людей астенического телосложения). В утренней порции мочи белка нет, в последующих – появляется

Б) маршевая (спортивная). В моменты тяжелой нагрузки происходит спазм сосудов брюшной полости и ишемия почек). Исчезает после нагрузки

В) лихорадочная

Г) возрастная (дети до 1 года, старики (за счет склерозирования)

2. патологическая (персистирующая, т.е. постоянная) - частый и устойчивый симптом почечных заболеваний.

А) Канальцевая. Причина – деструкция эпителия канальцев. Макропротеинурия, неселективная.

Б) Клубочковая – при поражении клубочкового аппарата (гломерулонефриты). Микропротеинурия. Неселективная.

В) Протеинурия переполнения. Не связана с поражениями почек. обусловлена повышением концентрации белков в крови (после значительного переливания крови, миеломной болезни, лейкемических лейкозах и др.),они фильтруются в полость нефрона в количествах, превышающих возможности реабсорбции канальцевого аппарата

Г) Секреторная - появление белка в процессе прохождения мочи по мочевыводящим путям

Д) Тканевая (гистурия) – при поражениях почечной паренхимы, опухолевых заболеваниях

Гематурия - появление крови в моче, является довольно частым признаком патологии почек. (см. эритроциты в пат. компонентах мочи)

Причины:

1. почечные - а) клубочковые - гломерулонефриты всех разновидностей

б) неклубочковые - тубулоинтерстициальные нефропатии, опухоли или пороки

сосудов почек;

2. внепочечные повреждения мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.