Педиатрическая поддержка жизни
По медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
В качестве учебного пособия для студентов,
Обучающихся по специальности 060103 (040200) - Педиатрия»
Омск – 2010
| |
УДК 616-053.2+617]-036.88-08-039.35
ББК 57.3-59+53.5,33
И 731
Основы реанимации и интенсивной терапии в педиатрии и детской хирургии : учеб. пособ. / Под ред. Л.А. Кривцовой, Л.А.Ситко, Н.В. Соботюка, А.В.Писклакова. – Омск: Изд-во ОмГМА, 2010. - с.
УМО 702 от 27.10.07
Авторский коллектив ОмГМА
Кафедра детских болезней №1:к.м.н. Л.Н. Белослюдцева, к.м.н. В.И. Демченко, к.м.н. Л.К. Дорофеева, к.м.н. Н.Г. Маренко, к.м.н. К.В. Митрофанов, к.м.н. А.Г. Мингаирова, к.м.н. Т.А.Михайлова, к.м.н., Е.Б. Павлинова, к.м.н. О.А. Сальникова, к.м.н. М.И. Степнов, С.В. Сурикова, к.м.н. Н.Ю. Власенко.
Кафедра детской хирургии:д.м.н., проф.А.В.Писклаков, д.м.н., проф. Е.С. Бочарников, д.м.н., проф. В.К. Федотов, к.м.н. В.М. Никонов, к.м.н. И.И. Ларькин, д.м.н., проф. А.К. Чернышев.
Кафедра детских болезней №2: к.м.н. С.В. Бочанцев, к.м.н С.А. Голочалова, к.м.н. Л.В. Макарова, д.м.н., проф. Е.А. Потрохова, к.м.н. Н.Ю. Чернозубова.
Кафедра пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии: д.м.н., проф. А.В. Лукьянов, д.м.н. О.В. Антонов, к.м.н. А.А. Турица.
Кафедра детских инфекционных болезней: д.м.н., проф. Ю.Б. Белан,д.м.н. Н.А. Бударина, к.м.н. Е.Ф. Лобова, к.м.н. Е.А. Гашина, к.м.н. Л.Н. Пайманова, к.м.н. М.В.Старикович.
Под общей редакцией: зав. кафедрой детских болезней №1 д.м.н., проф. Л.А. Кривцовой; зав. кафедрой детской хирургии д.м.н., проф. А.В.Писклакова, д.м.н., проф. Л.А. Ситко; зав. кафедрой детских болезней №2 проф. Н.В. Соботюка.
В пособии изложены основы реанимации и интенсивной терапии неотложных состояний, встречающихся в детском возрасте. Основное внимание уделено современному алгоритму организационно-лечебных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах оказания экстренной медицинской помощи детям.
Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов педиатрических факультетов медицинских ВУЗов, а также для педиатров-интернов и врачей-ординаторов.
Рецензент: д.м.н., профессор кафедры детской хирургии ОмГМА А.К. Чернышев.
© Омская государственная медицинская академия, 2010 г.
Содержание
Предисловие………………………………………………………………..
I. Общие принципы реанимации и интенсивной терапии
в педиатрии и детской хирургии…………………………………….
1. Терминология
2. Реанимация у детей……………………………………………………
3. Принципы интенсивной терапии……………………………………
4. Основы инфузионной терапии в педиатрии и детской
хирургии………………………………………………………….
5. Шок……………………………………………………………….
II. Принципы реанимации и интенсивной терапии
новорожденных……………………………………………………….
1. Асфиксия новорожденных……………………………………...
2. Синдром дыхательных расстройств……………………………
3. Гипербилирубинемия…………………………………………...
III. Принципы оказания неотложной помощи при болезнях
органов дыхания………………………………………………………
1. Острая дыхательная недостаточность………………………….
2. Острый обструктивный ларингит………………………………
3. Бронхообструктивный синдром………………………………..
4. Бронхиальная астма……………………………………… ……..
IV. Принципы оказания неотложной помощи при заболеваниях
сердечно-сосудистой системы……………………………………….
1. Острая сосудистая недостаточность…………………………...
2. Острая сердечная недостаточность…………………………….
3. Нарушение ритма и синкопальная недостаточность………….
4. Гипертонический криз…………………………………………..
5. Гипоксический криз……………………………………………..
V. Принципы оказания неотложной помощи при эндокринных
заболеваниях…………………………………………………… …….
1. Кетоацидотическая кома……………………………………….
2. Гиперосмолярная кома…………………………………………
3. Лактацидотическая кома……………………………………….
4. Гипогликемическая кома………………………………………
5. Острая надпочечниковая недостаточность……………………
VI. Неотложная помощь при некоторых синдромах……………. ……..
1. Гипертермия……………………………………………………..
2. Судорожный синдром…………………………………………..
3. Острая почечная недостаточность……………………………..
VII. Геморрагический синдром……………………………………. ……..
1. Гемофилия……………………………………………………….
2. Тромбоцитопения………………………………………………..
VIII.Неотложная помощь при заболеваниях
желудочно-кишечного тракта………………………………………..
1. Кишечный токсикоз с эксикозом………………………………
2. Печеночная кома………………………………………………...
IX. Этапное лечение детей с острыми хирургическими
заболеваниями………………………………………………………...
1. Спинномозговая грыжа…………………………………………
2. Атрезия пищевода……………………………………………….
3. Острая врожденная долевая эмфизема новорожденных……..
4. Врожденная диафрагмальная грыжа с синдромом
внутригрудного напряжения……………………………………
5. Врожденная непроходимость кишечника……………………..
6. Пилоростеноз…………………………………………………….
7. Перитониты у новорожденных…………………………………
8. Инвагинация кишечника………………………………………..
9. Фимоз. Парафимоз. Баланопостит. Синдром отечной
мошонки………………………………………………………….
10. Ущемленная паховая грыжа……………………………………
11. Повреждения почек и мочевыводящих путей…………………
12. Почечная колика………………………………………………...
13. Инородные тела трахео-бронхиального дерева……………….
14. Химические ожоги пищевода и желудка………………………
15. Острые бактериальные деструкции легких, осложненные
синдромом внутригрудного напряжения………………………
16. Повреждения органов грудной клетки………………………...
17. Инородные тела пищеварительного тракта……………………
18. Острый аппендицит и его осложнения………………………...
19. Правовые вопросы и документация при абдоминальном
синдроме у детей………………………………………………...
20. Повреждения органов брюшной полости……………………...
21. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта………………
22. Спаечная непроходимость кишечника………………………..
23. Острый гематогенный остеомиелит……………………………
X. Неотложная помощь при несчастных случаях и травме…………..
1. Острые отравления у детей……………………………………….
2. Утопления у детей……………………………………………….
3. Электротравма у детей………………………………………….
4. Холодовая травма………………………………………………..
5. Термические ожоги……………………………………………...
6. Укусы животных и насекомых…………………………………
7. Транспортная иммобилизация при переломах
конечностей……………………………………………………...
8. Остановка наружных кровотечений……………………………
Приложение………………………………………………………………...4
Предисловие
Многолетний опыт проведения государственных экзаменов по педиатрии показал, что выпускники имеют достаточные знания по этиологии, патогенезу, клинической симптоматике тех или иных заболеваний у детей, но недостаточно уверенно справляются с вопросами оказания неотложной помощи. Это и побудило сотрудников кафедр педиатрии и детской хирургии подготовить учебное пособие для студентов и педиатров-интернов с целью повышения их уровня знаний по интенсивной терапии и реанимации различных заболеваний, встречающихся в детском возрасте.
Изложение учебного пособия строилось по единому принципу. Кратко приведены причины и клинические признаки неотложных состояний. В то же время основное внимание уделено практическому алгоритму действий медицинских работников на догоспитальном и госпитальном этапах оказания экстренной помощи детям. Подробно представлены организационно-методические аспекты ведения ургентных больных, прежде всего с хирургической патологией.
В пособии приведены лекарственные препараты, наиболее широко используемые педиатрами и хирургами при оказании неотложной помощи детям.
Содержание учебного пособия отражает современный уровень медициских знаний по методам и формам реанимации и интенсивной терапии на этапах врачебной и специализированной медицинской помощи детям.
Авторы будут признательны за любые конструктивные замечания, которые позволят усовершенствовать данное учебное пособие в будущем.
Глава I
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
В ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Терминология
Реанимация (оживление) - комплекс диагностических и лечебных мероприятий, включающий диагностику терминального состояния и его стадий, временное замещение жизненно важных функций (сердечная и дыхательная деятельность, надпочечники, защиту головного мозга) и последующим их восстановлением.
Показанием к проведению сердечно-легочной реанимации является терминальное состояние в любой его стадии (фазе).
Терминальное состояние - конечная стадия угасания жизни, предшествующая биологической смерти, состоит из предагонии, агонии и клинической смерти.
Предагония - начальная стадия терминальногосостояния. Еепризнаки:
• заторможенность или возбуждение ЦНСс угасаниемили возбуждением рефлексов вследствие гипоксии мозга;
• прогрессирующее падение АД, централизация кровообращения, прекращение периферического кровообращения (гипертермия, стаз, сладж, тромбоз);
• нитевидный пульс, тахикардия;
• одышка или поверхностное дыхание;
• изменение окраски кожного покрова и слизистых в зависимости от причины и механизмов терминального состояния. При острой сердечно-сосудистой (левожелудочковой) недостаточности - бледность. При острой легочно-сердечной (правожелудочковой) недостаточности - цианоз. Нужно помнить, что при анемии цианоз может быть не выражен.
Агония - стадия перехода к клинической смерти. Ее признаки:
• отсутствие сознания;
• угасание рефлексов;
• зрачки расширены, реакция на свет вялая, роговичный, кашлевой и сухожильные рефлексы отсутствуют;
• АД не определяется, централизация кровообращения,наЭКГ- аритмия, фибрилляция;
• периферический пульсне определяется;
• пульс на сонной артерии может прощупываться;
• патологический ритм дыхания;
• судороги;
• окраска кожного покрова и слизистых в зависимости от механизмов и причины терминального состояния.
Клиническая смерть - переходная стадия от терминального состояния к биологической смерти. Ее признаки:
• атоническая кома;
• арефлексия;
• холодовая проба (глазодвигательный рефлекс на вливание холодной воды в наружный слуховой проход) сохранена;
• зрачки расширены, реакции на свет нет;
• остановка сердца, на ЭКГ комплексов нет, возможна фибрилляция;
• остановка дыхания;
• на электроэнцефалограмме - признаки сохранения функции ЦНС (синусовый ритм).
Биологическая смерть.Ее признаки:
• отсутствие сердечной деятельности и дыхания более5 минут;
• отсутствие биологической активности ЦНС по данным ЭЭГ;
• отрицательная холодовая проба;
• начинающиеся трупные пятна
Интенсивная терапия - комплекс мер, направленный на поддержание нарушенных и угасающих жизненно-важных функций организма, чаще в постреанимационном периоде. Интенсивная терапия осуществляется при тяжелом, крайне тяжелом, и в постреанимационном периоде.
РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ
Реанимационные мероприятия у младенцев и детей отличаются от реанимации у взрослых. Конечно, существует множество сходных моментов в методологии используемых реанимационных протоколов у детей и взрослых, однако педиатрическая поддержка жизни начинается с другой отправной точки. У взрослых последовательность действий основана на симптомах, большинство из которых имеют кардиальную природу. Эти симптомы характеризуются моментальным возникновением без (или с минимальными) настораживающих знаков, обычно требуют для достижения эффекта проведения быстрой дефибрилляции. У детей первичная причина обычно респираторного характера, которая, если не распознается, быстро приводит к фатальной сердечной остановке. Первичная остановка сердца у детей встречается редко. О фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии говорится в менее, чем 15% всех сообщений . Важно знать этиологию и патогенез внезапной смерти в этой возрастной группе. У многих детей «предостановочная» фаза может быть относительно долгой, остановка сердца свидетельствует об окончании прогрессирующего физиологического ухудшения. В связи с этим напрашивается мысль, что раннее выявление и агрессивная терапия могли бы предотвратить множество смертей в «предостановочную» фазу, однако, к сожалению, некоторые состояния остаются необратимыми несмотря на все усилия.
Травма является одной из причин остановки сердца, встречающихся и у детей, и у взрослых. Она наиболее частая причина смерти в первые 40 лет жизни. И снова может возникнуть мысль, что травму можно предотвратить и, что более важно, вторичная остановка сердца при травмах может быть предотвращена правильной поддержкой проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения до возникновения вторичных повреждений.
Результаты педиатрической поддержки жизни невысоки. Уровень выживания находится в пределах 3-17% и может быть еще более мрачным, если посмотреть на множество сообщений о неврологических осложнениях после остановки сердца.
Совершенно ясно, что дети, перешедшие в фазу остановки сердца, имеют очень слабый прогноз. Учитывая этиологию реанимации в этой возрастной группе, крайне важно выявлять и эффективно лечить симптомы-предвестники до того, как разовьются дыхательный коллапс и неизбежная остановка сердца. Поэтому в педиатрической поддержке жизни основную роль для общей выживаемости играют профилактика и выявление угрожающих симптомов.
Педиатрическая поддержка жизни
Основные принципы педиатрической поддержки жизни публиковались множеством национальных обществ . В 1992 году Международная группа связей представила для обсуждения основные научные данные, анализирующие национальные различия, с целью формирования базиса для международного протокола, который бы использовался в будущем национальными обществами. В 1997 году Международный комитет по связям в области реанимации (ILCOR), в состав которого входят представители большинства крупных национальных реаниматологических организаций, опубликовал серии консультативных инструкций, включая педиатрические.. В 1998-2005 гг Европейский Совет по реанимации опубликовал свои пересмотренные рекомендации по проведению реанимационных мероприятий у новорожденных и детей.
Возрастные группы
Педиатрическая поддержка жизни применяется у младенцев и детей. В связи с большим вариациями в анатомии, физиологии и эпидемиологии в ходе всего педиатрического периода необходимо выделить несколько возрастных границ для оптимизации терапии.
Анатомия
Размер ребенка является явным важным фактором для определения конкретного практического реанимационного протокола. Возраст определяет тонкие детали процедур, необходимых для проведения основных мероприятий по поддержанию жизни.
· Младенцы – дети до первого года жизни.
· Дети – возраст от 1 года до 8 лет.
· Дети старше 8 лет должны получать терапию еще как в младшем возрасте, однако могут потребовать несколько другой техники для достижения адекватной компрессии грудной клетки.
Верхняя возрастная граница 8 лет для детей была предложена в связи с особенностями проведения непрямого массажа сердца. У дети до восьми лет можно провести эффективную компрессию грудной клетки, используя технику одной руки. У более старших и крупных детей для достижения достаточно глубокой компрессии потребуется «двуручная» методика (как у взрослых). Тем не менее, дети могут иметь различные размеры, поэтому нельзя говорить об определенной верхней возрастной границе. Спасатель должен самостоятельно определить эффективность реанимационных мероприятий и применить наиболее подходящую методику.
Европейский Совет по реанимации пересмотрел также и протокол реанимации для взрослых, согласовав его с новыми требованиями. Теперь спасателю необходимо определить причину остановки и в случае некардиальной патологии, например, травма или утопление, использовать протокол, похожий на применяемый в педиатрической практике.