Острая ревматическая лихорадка. Классификация, клиника, диагностика, степени тяжести

Ревматизм - системное воспалительное заболевание со­единительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно­сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфек­цией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет. Причиной развития ревматизма является В-гемолитический стрептококк группы А.

Классификация и номенклатура (ВНОР, 1990)

Фаза болезни	Клннико-морфологическая характеристика поражений	Характер течения болезни	Недостаточ­ность крово­обращения I стадии
	сердца	других органов и систем
Активная I, II, III степень активности	Ревмокардит - первичный; - возвратный (без порока сердца); - выраженный; - умеренный; -слабый Ревмокардит возвратный (с пороком сердца)	Полиартрит Полиартралгии Малая хорея Абдоминальный синд­ром и другие серозиты Кольцевидная эритема Ревматические узелки Ревматическая пнев­мония Цереброваскулит	Острое Подострое Затяжное Рецидиви­рующее Латентное	НКО НК I НКП НКП А НК III
Неактивная	Порок сердца Миокардиосклероз Без сердечных изменений

Клиника ревматизма. Первые клинические симптомы выявляются через 2-3 нед после перенесенной острой стрептококковой инфекции (ангина, фарин­гит) или обострения хронического тонзиллита. При остром течении отмечается Лихорадка, интоксикация, жалобы на боли в суставах (артралгии) или выра­женный артрит. Боли в крупных или средних суставах мигрирующего характе­ра, опухание суставов коленных, голеностопных, локтевых. Характерна лету­честь болей в суставах, быстрое обратное развитие процесса. Суставной синд­ром, как правило, сопровождается кардитом

Кардит. Симптоматика ревмокардита во многом определяется пре­имущественным поражением той или иной оболочки сердца — миокарда, эндо­карда, перикарда. При миокардите могут быть жалобы на неприятные ощуще­ния в области сердца, сердцебиение, слабость. При обязательном обследовании отмечается бледность кожных покровов, тахикардия (реже брадикардия), не­большое ослабление верхушечного толчка. Размеры сердечной тупости нерезко увеличены влево. При аускультации определяется ослабление I тона, иногда выслушивается III тон, мягкий систолический шум, изменчивый при перемене. Ревматический эндокардит. Клиника выражается в усилении систоличес­кого шума ко 2-3-й неделе болезни (при том, что тоны сердца становятся более отчетливыми), систолический шум становится дующим и распространяется за пределы сердца, может выслушиваться и нежный диастолический аортальный шум. Ревматический перикардит. На современном этапе течения ревматизма у детей реже встречается экссудативный перикардит, чаще наблюдается ад­гезивный (слипчивый) перикардит. При сухом (адгезивном) перикардите основные клинические признаки — боли в сердце и шум трения перикарда вдоль левого края грудины. Данные эхокардиографии, рентгенография уточ­няют диагноз.

Малая хорея. Встречается у 12-17% больных ревматизмом, преимуще­ственно в возрасте от 6 до 15 лет. Классические симптомы малой хореи: гипер-кинезы, гипер- или гипорефлексия, мышечная гипотония (характерен симптом «Дряблых плеч»), нарушение координации движений, изменение психологичес­кого статуса и разнообразные вегетативные расстройства.

Анулярная эритема — кольцевидные розовато-красные высыпания на коже боковых поверхностей грудной клетки и живота, внутренних поверхно­стей плеч и бедер, на шее и спине, не возвышающиеся над поверхностью кожи и исчезающие при надавливании.

Ревматические узелки — размером с просяное зерно или горошину, ок­руглые, плотные, малоподвижные, безболезненные подкожные образования, единичные или множественные, располагающиеся в области сухожилий и апо­неврозов, над суставами, остистыми отростками позвонков. В настоящее вре­мя встречаются редко, в основном при тяжелом течении ревматизма.

Абдоминальный синдром — сильные боли в животе, схваткообразного ха­рактера с локализацией вокруг пупка или в правой половине живота, иногда сопровождаются тошнотой, рвотой, задержкой стула. Развивается за счет на­рушений лимфоциркуляции и вегетативных сдвигов чаще при остром тече­нии заболевания. Развитие абдоминального синдрома связывают также с воз­никновением ревматического перитонита, в таких случаях отмечается его ча­стое сочетание с полиартритом и другими серозитами.

Диагностика. Лабораторные показатели. У больных ревматизмом в активную фазу оп­ределяются: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, нередко — ане­мия; повышение показателей серомукоида, дифениламиновой реакции; дисп-ротеинемия с гипергаммаглобулинемией; повышение титров АСГ, АСЛ-0, уве­личение иммуноглобулинов классов А, М и G; С-реактивный белок; циркулирующие иммунные комплексы, антикардиальные антитела.

Большие критерии	Малые критерии	Данные, подтверждающие А-стрептококковую инфекцию
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки	Клинические: артралгии, лихорадка. Лабораторные: повышение серомукоида в сыворот­ке крови, увеличение дефенилами-нового показателя и др.; повышенная СОЭ, положительный С-реактивный белок ЭКГ: удлинение интервала P-R	Позитивная А-стрептокок-ковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового анти­гена. Повышенные или по­вышающиеся титры проти-вострептококкового анти­гена

•Наличие двух или одного больших критериев и двух малых—высокая вероятность ост­рого ревматизма при наличии А-стрептококковой инфекции.

Степени

Течение ревматизма имеет две фазы - активную и неактивную.

При III степени активности преобладает экссудативный компонент воспаления, имеются высокая лихорадка, яркие клинические проявления ревмокардита, полисерозита, суставного синдрома. Все это сочетается с резкими изменениями лабораторных показателей. Нейтро-фильный лейкоцитоз, СОЭ более 40 мм/ч, С-реактивный белок резко положительный, уровень сывороточных глобулинов превышает 25%, в 3 - 5 раз повышены титры антистрептококковых антител и др.

При II степени активностиклинические, рентгенологические, электрофо-нокардиографические признаки заболевания выражены умеренно, лихорадка может отсутствовать, изменения лабораторных показателей не столь резкие.

При I степени активности полностью отсутствует экссудативный компонент воспаления, клинические и инструментально-лабораторные признаки ревматизма выражены слабо.

Неактивная фаза (межприступный период) у большинства больных характеризуется отсутствием жалоб и клинических признаков болезни, нормальными инструментальными и лабораторными показателями и возможным регрессированием имевшихся ранее сердечных изменений. Лишь у некоторых больных в неактивной фазе могут периодически сохраняться недомогание, субфебрилитет. Длительность неактивной фазы может колебаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Малая хорея

Ревматизм - системное воспалительное заболевание со­единительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно­сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфек­цией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет. Причиной развития ревматизма является В-гемолитический стрептококк группы А.

Малая хорея. Хорея — третий по частоте признак преимущественно пер­вичного ревматизма. Встречается у 12-17% больных ревматизмом, преимуще­ственно в возрасте от 6 до 15 лет. Классические симптомы малой хореи: гипер-кинезы, гипер- или гипорефлексия, мышечная гипотония (характерен симптом «Дряблых плеч»), нарушение координации движений, изменение психологичес­кого статуса и разнообразные вегетативные расстройства. Заболевание чаще начинается постепенно. У детей появляется эмоциональная лабильность, раз­дражительность, изменение настроения, плаксивость, рассеянность, снижение Памяти, ухудшение успеваемости в школе. При объективном исследовании вы­являют непроизвольные подергивания мышц лица и конечностей с гримасни­чаньем, порывистыми, неловкими движениями, невнятную, нечеткую речь, из­менение почерка, походки, ребенок проливает жидкую пищу, что затрудняет кормление. Гиперкинезы чаще носят двусторонний характер, усиливаются при волнении, ослабевают во время сна, вплоть до полного прекращения

В распознавании хореи имеет значение так называемая пентада малой хо­реи: 1) хореические гиперкинезы; 2) мышечная гипотония; 3) статокоординационные нарушения; 4) сосудистая дистония;

5) психопатологические явления.

Проверяются при объективном обследовании симптомы на координацию движений: коленно-пяточная проба; противопоставление пальцев руки боль­шому пальцу; пальценосовая проба. При хорее отмечаются «промахивания» при выполнении указанных проб на координацию движений.

«Нередко малая хорея при первой атаке ревматизма протекает без отчетли­вых изменений и нарушений сердечной деятельности, отмечается торпидным течением. Однако характерна наклонность к рецидивам, при которых поража­ется и сердце. У 7-10% детей через 7-8 лет выявляются ревматические пороки сердца при отсутствии клинически видимого обострения процесса вследствие латентного течения кардита.