Ведение последового периода

В третьем периоде родов происходят отслойка плаценты и изгнание ее из половых путей.

Уже упоминалось, что процесс отделения плаценты сопровождается небольшой кровопотерей, которая считается физиологической. Однако в последовом периоде могут наблюдаться значительные и даже опасные кровоте­чения, связанные с нарушением процесса отслойки и изгнания плаценты. Кровотечение в третьем периоде родов может зависеть от разрыва мягких тканей родовых путей. В связи с этим роженица в третьем периоде родов должна находиться под постоянным наблюдением акушерки. Акушерка все время следит за общим состоянием женщины, окраской кожи и видимых слизистых, сосчитывает пульс, измеряет артериальное давление.

При физиологическом течении последового периода состояние роженицы хорошее, пульс полный, ритмичный, артериальное давление нормальное. Изменение самочувствия (вялость, головокружение), побледнение кожи и слизистых, учащение пульса, снижение артериального давления свидетельству­ют обычно о кровопотере и требуют принятия срочных мер.

Необходимо учитывать количество крови, теряемой роженицей; для этого под таз ее подкладывают специальное плоское эмалированное блюдо. Следует помнить, что количество крови, излившейся наружу_v не всегда соответствует истинной кровопотере. В последовом периоде возможна значительная кровопотеря без наружного кровотечения вследствии скопления крови между плацентой и стенкой матки. Наблюдение за дном матки и высотой стояния ее дна дает возможность судить об от плаценты, а также о возникновении позади плацентарной гематомы.

Переполнение мочевого пузыря тормозит последовые схватки и влияет на процесс отслойки и изгнания последа. Поэтому в последовом период следить за состоянием мочевого пузыря и не допускать его переполнение.

Последовый период ведется строго выжидательно при внимательном и постоянном наблюдении за роженицей. Всякие попытки ускорить процесс отслойки и изгнания плаценты (массаж матки, потягивание за пуповину нарушают физиологический процесс отслойки детского места, изменяй: сокращений матки и могут быть причиной возникновения кровотечение

При хорошем состоянии роженицы и отсутствии кровотечения надо самостоятельной отслойки и рождения плаценты не более 1 ч. Активны для удаления последа требуются при кровопотере свыше 250—300 мл, при ухудшении состояния женщины, а также при задержке плаценты в матке. В таких случаях послед удаляют наружными приемами или введенной в полость матки.

Для ведения последового периода важно знать признаки, указываю то, что плацента отделилась от стенок матки и находится в нижнем сегменте или во влагалище.

Важнейшие признаки отделения плаценты следующие.

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки (Шредера).

2. Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда).

3. Появление выпячивания над симфизом.

4. Признак Кюстнера—Чукалова.

Об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков. При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно в большинстве случаев в течение получаса после рождения плода. Реже выделение отслоившейся плаценты и оболочек происходит в срок от получаса до часа после изгнания плода и еще реже после часа.

Если рождение последа задерживается больше получаса, проверяют наличие признаков отделения плаценты. Если плацента не отделилась, кровотече­ния нет и состояние роженицы хорошее, то продол­жают выжидать до 1ч и после этого приступа­ют к выделению ее.

Если при проверке признаки отделения плаценты положительны, то сразу принимают меры к ее выделению.

Прежде всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента нередко легко рождается. Если этот простейший способ оказывается безуспешным, то прибегают к выделению последа наружными приемами. Существуют следу­ющие способы выделения отделившегося последа.

1. Способ Абуладзе.

2. Способ Гентера.

3. Способ Креде—Лазаревича.

Обычно послед (плацента и оболочки) рождается сразу полностью, иногда после рождения плаценты обнаруживается, что оболочки, соединенные с детским местом, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в ладони обеих рук и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва.

Существует другой способ выделения оболочек (Гентера). После рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению оболочек.

Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целостно­сти плаценты и оболочек.

Плаценту раскладывают на гладком подносе или на ладонях материнской поверхностью вверх и внимательно осматривают всю плаценту, одну дольку за другой. Необходимо очень тщательно осмотреть края плаценты; края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов.

После осмотра плаценты переходят к осмотру оболочек. Для этого переворачивают плаценту материнской стороной вниз, а плодовой — кверху. Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют оболочки, стараясь восстановить яйцевую камеру, в которой находился плод вместе с водами. При этом обращают внимание на целостность водной и ворсистой оболочек и выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. Наличие таких сосудов указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки. При осмотре оболочек выясняют место разрыва их, что позволяет в известной степени судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки. Чем ближе от края плаценты находится место разрыва оболочек в родах, тем ниже была прикреплена плацента к стенке матки.

Определение целостности плаценты имеет важнейшее значение. Задержка в матке частей плаценты является грозным осложнением родов. Последствием этого осложнения бывает кровотечение, которое наступает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки последового периода. Кровотече­ние может быть сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся частицы плаценты способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний.

Поэтому задержавшиеся в матке частицы плаценты удаляют рукой непосредственно после установления дефекта в плаценте. Задержавшиеся части оболочек не требуют внутриматочного вмешательства, они выходят вместе с выделениями из матки.

Плаценту измеряют и определяют массу. Все данные о плаценте и оболочках заносят в историю родов. Далее измеря­ют общее количество крови, потерянной в последовом периоде и непосред­ственно после родов.

После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой и осматривают. Вначале осмат­ривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают при помощи стерильных тампонов половые губы и осматривают вход во влагалище. Следует производить осмотр шейки матки при помощи зеркал, особенно у первородящих и после оперативных вмешательств.

Все незашитые разрывы мягких тканей родовых путей являются входными воротами для инфекции. Разрывы промежности, кроме того, способствуют опущению и выпадению половых органов. Разрывы шейки матки способствуют возникновению выворота шейки, хронического эндоцервицита, эрозий. Все эти патологические процессы могут создать условия для возникновения рака шейки матки. Поэтому разрывы промежности, стенок влагалища и шейки необходимо тщательно зашить непосредственно после родов.