Анестезия при торакоскопических операциях
Торакоскопия в настоящее время не является исключительно диагностическим методом, ее все шире используют для вмешательств, которые раньше требовали открытой торакотомии. С помо-
Рис. 24-12.Струйная ВЧ ИВЛ при резекции трахеи. А: катетер проводят дистальнее участка обструкции. Перед началом струйной ВЧ ИВЛ из манжетки эндотрахе-альной трубки выпускают воздух. Б: хирург продвигает катетер дистально; струйную В Ч ИВЛ можно проводить без перерыва во время резекции и наложения и реанастомоза
![]() |
![]() |
Рис. 24-13.Положение пациента до (А) и после (Б) резекции трахеи и наложения реанастомоза
щью торакоскопии выполняют биопсию легкого, резекцию сегмента и доли легкого, плевродез, некоторые операции на пищеводе (например, удаление лейомиомы) и даже перикардэктомию (гл. 21). Для подавляющего числа торакоскопических операций достаточно трех (иногда больше) маленьких разрезов; пациент лежит на боку.
Анестезиологическое обеспечение такое же, как при обычной торакотомии; в большинстве случаев показана однолегочная вентиляция. В некоторых клиниках при малых вмешательствах ограничиваются местной анестезией на фоне самостоятельного дыхания; при этом, однако, пациент может испытывать значительный дискомфорт. Открытие порта на коннекторе одного из каналов двухпрос-ветной трубки вызывает спадение ипсилатераль-ного легкого; инсуффляция газа, в отличие от таковой при лапароскопии, не только бесполезна, но даже вредна.
Анестезия при диагностических вмешательствах
Бронхоскопия
Вопросы местной анестезии и анестезии орошением при фибробронхоскопии рассмотрены в гл. 5. Ригидную бронхоскопию, которую применяют для удаления инородных тел и дилатации трахеи, выполняют под общей анестезией. Сложность заключается в том, что во время ригидной бронхоскопии анестезиолог "делит" дыхательные пути с хирургом; к счастью, процедура обычно не занимает более 5-10 мин. После стандартной индукции неингаляционным анестетиком поддержание анестезии осуществляют мощным ингаляционным анестетиком с FiO2 100 % на фоне введения миорелаксантов короткой или средней длительности действия.
Можно прибегнуть к другой методике — тотальной внутривенной анестезии (например, с использованием пропофола).
Для респираторной поддержки при ригидной бронхоскопии подходит одна из трех методик:
(1) апнейстическая оксигенация через тонкий катетер, фиксированный вдоль по длине бронхоскопа;
(2) стандартная объемная ИВЛ через боковое окно вентиляционного бронхоскопа (когда проксималь-ное окно бронхоскопа открывают для отсасывания мокроты или взятия биопсии, то ИВЛ прерывают);
(3) ВЧ ИВЛ через бронхоскоп инжекционного типа. В последнем случае к проксимальному концу бронхоскопа присоединяют тонкий катетер (диаметром 16-18 G), через который под высоким давлением поступает кислород; благодаря эффекту Вентури образующаяся кислородно-воздушная смесь движется в дистальном направлении.
Медиастиноскопия
Медиастшюскопия позволяет визуализировать лимфатические узлы средостения, и это исследование применяют для диагностики или определения резектабельности новообразований. Для выявления смещения и сдавления трахеи перед операцией нужно выполнить KT.
При медиастиноскопии показана общая эндо-трахеальная анестезия с миорелаксантами. Обязательно установление внутривенного катетера крупного калибра (14-16 G), потому что высок риск возникновения сильного кровотечения, которое технически трудно остановить. При медиастиноскопии часто сдавливается безымянная артерия, поэтому АД измеряют на левой руке.
К осложнениям медиастиноскопии относятся: (1) рефлекторная брадикардия при сдавлении трахеи и крупных сосудов (опосредованная блуждающим нервом); (2) кровопотеря; (3) ишемия головного мозга при сдавлении безымянной артерии (это осложнение можно диагностировать при плетизмографии или пульсоксиметрии правой руки); (4) пневмоторакс (обычно обнаруживается уже после операции); (5) воздушная эмболия (возникает в связи с тем, что головной конец операционного стола поднят на 30°; риск воздушной эмболии значительно повышается при самостоятельном дыхании); (6) повреждение возвратного гортанного нерва; (7) повреждение диафрагмального нерва.