Причины рецидивов зубочелюстно-лицевых аномалий

После завершенияортодонтического лечения необходимо пре­дотвратитьрецидивы аномалий положения зубов, формы зуб­ных рядови аномалий прикуса путем применения ретенцион­ныхаппаратов.

Рецидив — это возникновение нарушений после окончания активного ортодонтического или комплексного лечения,час­тичный или полный возврат зубов в первоначальное положение через определенный промежуток времени; ретенция —сово­купность лечебных мероприятий, направленных на сохранение

Рис. 21.2. Разновидности съемных ретейнеров, обеспечивающих надеж­ную фиксацию перемещенных зубов и частичную коррекцию их положения (1—5).

достигнутых результатов. В ретенционный период ткани паро-донта и мягкие ткани, окружающие зубные ряды — губы и щеки с одной стороны, язык — с другой, адаптируются к новым физиологическим условиям.

Причины рецидивов могут быть общими и местными. Семейные особенности развития зубочелюстной системы.Медико-генетическое консультирование позволяет определить семейные особенности развития зубочелюстной системы у пациента. Наследственное предрасположение к аномалиям числа зубов (адентия, сверхкомплектные зубы), их величине (макро-и микродентия), аномалиям размеров челюстей (макро- и микрогнатия), аномалиям их положения в черепе (анте- и ретропозиция) следует учитывать при планировании профи­лактических и лечебных ортодонтических мероприятий. Одна­ко, кроме перечисленных нарушений, наследственно обуслов­ленными нередко являются резко выраженные пороки разви­тия черепа, лица, челюстей, других органов и тканей организ­ма, которые уродуют лицо.

В последние десятилетия вопросам изучения аномалий зу­бов, челюстей, лицевого и мозгового отделов черепа с гене­тических позиций стали уделять особое внимание.

Следует учитывать доминантный и рецессивный типы на­следования.При доминантном типе наследования признака про­исходит его передача из поколения в поколение, при рецес­сивном типе наследования необходимо обследование сибсов — родственников пробанда (родных братьев и сестер, двоюродных братьев и сестер). Кроме того, обследованию подлежат дяди тети, племянники, двоюродные дяди и тети пробанда Важно собрать подробный генеалогический анамнез.Риск повторения болезни, определенный путем медицинской статистики, при каждой беременности равен 25%. Передачу признаков по на'-следству установить трудно, поскольку родители больных детей нередко бывают здоровыми, однако являются носителями па­тологического гена. Большинство нарушений, входящих в эту категорию, связано с биохимическими расстройствами (мета­болические расстройства). Известно, что врожденные пороки могут быть следствием брака, заключенного между близкими родственниками.

На передачу по наследству аномалий величины, формы, структуры зубов, величины челюстей, врожденных несраще­ний в челюстно-лицевой области указывали Л. В Ильина-Маркосян (1951, 1974), Н. М. Чупрынина и Л С. Москвина (1965), В. Ю. Курляндский (1970), Л.Е.Фролова (1976), Ф Я. Хорошилкина (1982), Ю. М. Малыгин (1984), Л. С. Пер-син (1988)

Особое внимание обращают на микропризнаки аномалии, например увеличение или уменьшение размеров зубов по сравнению со средней нормой у пробанда, сибсов и других родственников с оценкой формы лица [Хорошилкина Ф Я., ЗубковаЛ. П., 1977; Хорошилкина Ф. Я., Агаджанян С. Х , 19S4] Однако следует учитывать, что аналогичные нарушения при­куса могут развиваться у родителей и детей без генетической основы. Их клинические проявления могут быть одинаковыми, а причины различными.

В случаях семейной абсолютной и индивидуальной макро-дентии, резко выраженных аномалий прикуса, обусловленных недоразвитием или чрезмерным развитием одной из челюстей, стремление исправить прикус эджуайз-техникой без удаления отдельных зубов является ошибочным.

Анатомические н физиологические предпосылки развития ре­цидивов аномалии прикуса. Дефекты костной ткани К ним можно отнести дефекты костной ткани при врожденной патологии — несращении альвеолярного отростка, неба, а также нарушения формирования и минерализации костей челюстей, что может быть следствием перенесенного рахита, эндокрин­ных заболеваний, детских инфекционных болезней, ослабля­ющих организм ребенка. Запоздалая минерализация вызывает необходимость длительного пользования ретенционным аппа­ратом. Преждевременное его снятие является ошибкой и при­водит к рецидиву аномалии. Ретенционным аппаратом следует пользоваться до завершения активного роста челюстей, что определяют путем рентгенологического исследования кисти руки. Ранняя оссификация скелета затрудняет расширение верхней челюсти за счет стимулирования роста костной ткани в области срединного небного шва, обусловливает возможность расши­рения только ее зубного ряда.

Число зубов (адентия, сверхкомплектные зубы, ранняя потеря зубов), их величина (макро- и микродентия), нарушение формы (шиловидная, бочковидная, сливши­еся зубы — комплектные и сверхкомплектные), несоот­ветствие размеров зубов на верхней и нижней челюс­тях, вызывающее тремы, тесное расположение зубов, нарушение их смыкания, в том числе глубокое рез­цовое перекрытие — все эти отклонения, если их не учитывать, могут, привести к ошибкам в планировании ортодонтического лечения и рецидивам аномалий прикуса.

Нарушение формы коронки зуба — наличие эмалевых ка­пель, резко выраженных эмалевых валиков на оральной повер­хности зубов, чаще резцов верхней челюсти, отсутствие выра­женных бугров и фиссур, а также повышенная стертость зубов затрудняют правильное смыкание зубных рядов и способствуют рецидиву аномалии.

Неправильная установка зубов— отсутствие межзубных проксимальных контактов на одной челюсти, на­личие промежутков после удаления отдельных зубов, наруше­ние межокклюзионных контактов являются причинами реци­дивов зубочелюстных аномалий. Достижение плотных бугрово-фиссурных межокклюзионных контактов является гарантией ус­тойчивости результатов ортодонтического лечения. В конце лечения необходимо обеспечить нейтральное соотношение клыков верхней и нижней челюстей — по I классу Энгла, соотношение моляров при этом может быть по I, II или III классу, что зависит от вида устраненной патологии. Завершать лечение следует после достижения физиологического прикуса. Если при перемещении нижней челюсти из положения покоя в положение центральной окклюзии происходит ее смещение вперед, назад или в сторону, то результаты лечения будут неустойчивыми. Причиной смещения нижней челюсти могут быть преждевременные контакты зубов, а также нарушение контактов между зубными рядами на балансирующей стороне при боковом смещении нижней челюсти или появление кон­тактов в дистальных участках зубных дуг при выдвижении нижней челюсти до передней окклюзии.

Н еф изкол огическии наклон зуба по отно­шению к основанию челюсти (нарушения торка и ангуляции) приводит к рецидиву аномалии в связи с непра­вильной передачей жевательного давления на ткани, окружа­ющие зуб. Наиболее частная ошибка заключается в дистальном наклоне осей клыков при их перемещении на место удаленных по ортодонтическим показаниям первых премоляров, а также в мезиальном наклоне осей вторых премоляров и первых по­стоянных моляров и их повороте по оси.

Размеры зубоальвеолярных дуг. Расширение, зубных дуг наиболее эффективно при оральном наклоне осей боковых зубов. После исправления их положения наблюдаются устойчивые результаты лечения. В случаях значительного суже­ния апикального базиса и отклонения коронок боковых зубов в вестибулярном направлении, после окончания активного роста челюстей не представляется возможным значительно расши­рить зубные ряды. По мнению А. Лундстрома, при сужении апикального базиса зубных дуг, их расширение в области клыков, особенно на нижней челюсти, приводит к рецидиву аномалии

С. Н Tweed особое значение придает углу наклона продоль­ной оси центральных резцов нижней челюсти к плоскости ее основания. Этот угол (верхний наружный) должен быть в пределах 90°.

Расширить базисверхней челюстиможно в возрасте до 17 лет, т. е. до периода завершения формирования срединного неб­ного шва Расширить верхний зубной ряд легче, чем нижний Последний не рекомендуется увеличивать более чем на 4—5 мм, так как чрезмерное отклонение зубов в вестибулярном направ­лении приводит к их неустойчивому положению и рецидиву аномалии.

Направление роста челюстей. Следует выявлять нейтральное, вертикальное и горизонтальное направление роста челюстей. Основное направление роста челюстей: вперед и вниз — при нейтральном его типе; вперед и резко вниз — при вер­тикальном; вперед и вверх —при горизонтальном. Если орто-донтическое лечение заканчивается в 13—14 лет, то для опре­деления устойчивости его результатов необходимо уточнить дальнейшее направление роста челюстей. После лечения откры­того прикуса при вертикальном типе роста челюстей может наблюдаться его рецидив,при горизонтальном — с возрастом углубляетсярезцовое перекрытие.После устранения сагитталь­ных аномалий прикуса,особенно гнатическойформы, требу­ется длительное наблюдение до прекращения активного роста челюстей (в возрасте от 19 лет до 21 года).

В начале и в конце лечениясагиттальных и вертикальных аномалий прикусанеобходимо анализировать боковые телерентгенограммы головы, учитывать наследственные признаки ано­малии, морфологические и функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области, что позволяет избежать оши­бок при диагностике, наметить план лечения и определить его прогноз.

Несоблюдение биологических принципов ортодонтического перемещения зубов: приме­нение больших сил с целью ускорения ортодонтического ле­чения, сокращение ретенционного периода, в связи с чем не происходит адаптации периодонтальных тканей после установ­ления зубов в правильном положении и наступает рецидив.

Функциональныенарушения — одна из причин рецидивов зубочелюстных аномалий. Различают наружный функциональ­ный круг, оказывающий воздействие на зубоальвеолярные дуги и челюсти (мышцы губ, щек и мимические), а также внутрен­ний функциональный круг, включающий мышцы языка, дна полости рта, мягкого неба и задней стенки глотки (по Р. Френ­келю) Для предотвращения рецидива аномалий положения зубов, формы зубных дуг и аномалий прикуса необходимо установить зубы в нейтральной зоне так, чтобы функция мышц наружного и внутреннего функциональных кругов была уравновешена. Если зубы смещены вестибулярно или орально от нейтральной зоны, то такое нарушение может явиться причиной рецидива анома­лии Следует подчеркнуть, что на рецидив сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса оказывает влияние функция супра- и инфрахиоидальных мышц, а также мышц заднего участка шеи, влияющих на расположение головы в пространстве. Осанка, нарушенная в результате сколиоза, кифоза, лордоза, изменений в тазобедренных суставах или других суставах ног, укорочение одной нижней конечности обусловливают непра­вильное расположение тела в пространстве, что влияет на раз­витие челюстей. В связи с этим прогноз лечения и устойчивости результатов, достигнутых после исправления аномалий положе­ния группы зубов и аномалий прикуса, неблагоприятный.

Неустраненные функциональные нарушения являются при­чиной рецидива аномалий прикуса даже после длительного пользования ретенционными аппаратами.

Особое внимание следует уделять борьбе с вредными при­вычками сосания пальцев, губ, щек, языка, различных пред­метов, а также их прикусывания, ротовым дыханием, инфан­тильным глотанием, нарушением произношения звуков, не­правильной позы.

Невыполнение пациентом наставлений врача. В процессе ор­тодонтического лечения эджуайз-техникой успех во многом зависит от желания пациента сотрудничать с врачом. В связи с этим на всех этапах лечения необходимо создавать атмосферу доверия и положительных эмоций. С целью уменьшения затрат рабочего времени врача на психотерапевтическую подготовку перед лечением целесообразно проводить краткие собеседова­ния сразу с несколькими первичными больными. Во время таких встреч следует объяснять, каковы возможные последствия имеющейся патологии, а также создавать уверенность в воз­можности устранения многих нарушений. Целесообразно ис­пользовать клиническую документацию, слайды, а также де­монстрировать больных, завершающих лечение. Следует сооб­щать больным о предстоящих манипуляциях и возможных ощущениях при пользовании ортодонтическими аппаратами

Во время психотерапевтической подготовки необходимо устранить чувство тревоги и вселить в больного уверенность в успехе лечения. В конце беседы следует поговорить отдельно с каждым пациентом и ответить на возникающие вопросы. Ор-тодонтическое лечение не является неотложным. В связи с этим у каждого пациента и его родителей есть время оценить свои возможности регулярного лечения и пользования ортодонти-ческим аппаратом. Лишь после этого у пациента появляется осознанная уверенность в необходимости ортодонтического лечения.

При выборе методов и способов индивидуального психоте­рапевтического воздействия важно учитывать особенности личности, а также психофизические и поведенческие реакции и тип центральной нервной системы. Основой психотерапев­тического воздействия на пациента являются внимание к его запросам, нуждам, страданиям и стремление с первой же встречи завоевать доверие. Врач должен уметь выслушать больного, не перебивая, и лишь направлять его рассказ на освещение глав­ных вопросов. При приеме мнительных пациентов количество бесед следует увеличить. Разговаривать надо лаконично, уверен­ным тоном, но деликатно; обычно это способствует установ­лению контакта и появлению у пациента уверенности в успехе лечения. Если больной высказывает тревогу, сомневается в возможности освоения ортодонтических аппаратов и протезов, то важно ободрить его, внимательно отнестись ко всем его высказываниям, рассказать о способах ускорения привыкания к аппаратам. В то же время не рекомендуется давать необосно­ванные обещания, поскольку они могут подорвать веру паци­ентов во врачебное искусство.

В процессе лечения важно постоянно корректировать и в случае необходимости одобрять поведение больного, чтобы он чувствовал внимание к нему и заинтересованность врача в успехе лечения. Целесообразно регулярно показывать пациенту диаг­ностические модели челюстей, полученные до начала лечения, для того чтобы оценить достигнутые результаты. Это является важным стимулом к продолжению активного лечения и укреп­лению веры пациентов в возможности врача. Важным фактором является обеспечение максимально возможных удобств при пользовании ортодонтическими аппаратами, которые мало нарушают эстетику лица. Залогом успеха являются начало и завершение лечения у одного и того же специалиста.

Перед началом ортодонтического лечения с применением эджуайз-техники необходимо ознакомить пациента с правила­ми лечения, рекомендациями по уходу за полостью рта, ре­жимом питания и посещения врача-ортодонта.

Причины рецидивов отдельных нозологических форм зубоче-люстных аномалий. Диастема — рецидив чаще наблюдается при семейных особенностях развития зубных дуг. Если при диастеме широкая уздечка верхней губы прикреплена низко, ее волокна вплетаются в межальвеолярную перегородку, то перед ортодон-тическим лечением следует выполнить операцию по перемеще­нию места ее прикрепления и иссечь волокна в области сре­динной межальвеолярной перегородки. Такое мероприятие обеспечивает устойчивость достигнутых результатов.

В случаях частичной адентии одного или двух боковых резцов верхней челюсти после ортодонтического лечения диастемы, сопровождавшегося раскрытием для них места в зубной дуге, важно завершить лечение путем протезирования. Если не со­зданы контакты искусственных зубов протеза с латеральной поверхностью центральных резцов, то наступает рецидив ано­малии.

При индивидуальной микродентии, наличии множествен­ных трем между зубами, макроглоссии перед ортодонтическим лечением целесообразно выполнить хирургическую операцию, направленную на уменьшение размера языка.

Поворот зуба по оси. Наиболее часто наблюдается рецидив поворота зуба по оси, который обусловлен напряжением во­локон связки, окружающей повернутый зуб. По данным Рей-тан, такое напряжение длится 230 дней после окончания ак­тивного ортодонтического лечения при пользовании ретенци-онным аппаратом. В связи с этим начинать поворот зуба по оси следует тогда, когда третья часть верхушки его корня не сфор­мирована В этот период лечение облегчает адаптацию связок к новому положению зуба, однако сильный поворот зуба по оси может нарушить формирование верхушки его корня С целью предотвращения рецидива поворота зуба по оси, удлинения периода ретенции и адаптации тканей пародонта к его новому положению устранение комплексных нарушений следует начи­нать с создания места в зубной дуге для повернутого зуба и обеспечить его вращение с гиперкоррекцией. После поворота зуба пародонтальные и десневые волокна и связки остаются в состоянии напряжения и способствуют его возвращению в первоначальное положение. В связи с этим требуется время для перестройки мягких и твердых тканей, их приспособления к новому положению зуба. Метаболизм альвеолярных и десневых волокон происходит медленнее по сравнению с другими во­локнами, окружающими зуб, поэтому рекомендуется опера­тивное вмешательство — разрез поверхностных альвеолярных связок до 3 мм.

Тесное расположение передних зубов. Основ­ными причинами тесного расположения передних зубов на нижней челюсти после окончания ортодонтического лечения являются ее активный рост через 3—4 года после прекращения роста верхней челюсти и оральный наклон нижних передних зубов при перекрытии верхними зубами нижних, чему способ­ствует прорезывание третьих постоянных моляров, особенно при мезиальном наклоне их продольных осей.

Дистальный прикус. Основные причины рецидива дистального прикуса с протрузией резцов верхней челюсти — неустраненные вредные привычки, нарушения функции мышц губ, щек и языка. Лучших результатов можно достигнуть, если лечение этой патологии проводят функционально-действую­щими ортодонтическими аппаратами в периоде активного роста нижней челюсти. Если образуется так называемый двойной прикус, то наблюдается рецидив аномалии. В связи с этим после применения функционально-действующих аппаратов ортодон-тическое лечение завершают с помощью эджуайз-техники.

Для предотвращения рецидива дистального прикуса с рет-рузией резцов верхней челюсти следует стремиться к тому, чтобы межрезцовый угол был нормальной величины.

Мезиальный прикус. Рецидив мезиального прикуса чаще наблюдается при наличии семейной аномалии гнатичес-кой разновидности. Активному росту нижней челюсти способ­ствуют большой размер языка (индивидуальная макроглоссия), а также его переднее положение при укороченной или непра­вильно прикрепленной уздечке. В процессе ортодонтического лечения целесообразно выполнить хирургическую пластику укороченной уздечки языка, удалить увеличенные небно-гло-точные миндалины, уменьшить размер языка. Важно уточнить наличие зачатков третьих постоянных моляров на верхней и нижней челюстях, величину их коронок и особенности накло­нов продольных осей по отношению ко вторым молярам. При адентии третьих моляров на верхней челюсти или малом раз­мере их коронок по сравнению с одноименными зубами на нижней челюсти в процессе прорезывания этих зубов могут развиться обратное резцовое перекрытие, тесное расположение передних зубов на нижней челюсти и рецидив аномалии. Рост нижней челюсти продолжается до 19—20 лет, поэтому после окончания ортодонтического лечения необходимо наблюдать за больным до завершения активного роста челюстей.

Глубокий прикус. Для глубокого прикуса характерны зубоальвеолярное удлинение в области передних зубов и уко­рочение в области боковых. Рецидив глубокого прикуса чаще наблюдается при горизонтальном направлении роста челюстей. Гиперфункция мышц, поднимающих нижнюю челюсть, вызы­вает изменение угла между продольными осями центральных резцов верхней и нижней челюстей. В результате орального наклона резцов нижней челюсти этот угол увеличивается, может возникать тесное расположение передних зубов. Нарушения становятся более выраженными при вредных привычках соса­ния нижней губы, пальцев или каких-либо предметов, а также при ротовом дыхании, инфантильном глотании и гиперфун­кции мышц подбородка. Если в процессе лечения глубокого прикуса, сочетавшегося с удалением отдельных зубов, не были устранены промежутки между зубами, особенно на нижней челюсти, то наблюдается рецидив аномалии.

Для предупреждения рецидива глубокого прикуса рекомен­дуют устанавливать передние зубы с минимальным резцовым перекрытием. Наилучшие результаты отмечаются при устране­нии аномалий прикуса в периоде активного роста челюстей, что позволяет воздействовать в нужном направлении на рост челюстей и прорезывание вторых и третьих моляров

Открытый прикус. Если после лечения открытого прикуса сохраняются вредные привычки (сосание пальцев, дав­ление языком на зубы, ротовое дыхание, инфантильное гло­тание, неправильная артикуляция языка с окружающими орга­нами и тканями и др.), это может явиться причиной рецидива аномалии. Раннее лечение более эффективно, так как позволяет после достижения контактов между зубными рядами нормали­зовать функцию мышц, окружающих их. При гнатических раз­новидностях открытого прикуса и вертикальном типе роста челюстей необходимо наблюдать за больным до завершения активного роста челюстей.