Открытые повреждения груди

Классификация

По стороне повреждения: односторонние и двухсторонние.

По виду ранящего оружия: колотые, резанные, колото-резанные, рубленные, рвано-ушибленные и огнестрельные.

По характеру раневого канала: слепые и сквозные.

По количеству ран: единичные и множественные.

По характеру раны: проникающие и непроникающие.

Проникающие раны делятся на 2 группы: с повреждением органов и без их повреждения

Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные ранения

Диагностика открытых повреждений груди

При осмотре пострадавшего с раной грудной стенки перед хирургом стоят следующие задачи:

1. Выявить признаки угрожающих жизни повреждений При наличии этих признаков производится без промедления торакотомия. Какие-либо диагностические мероприятия, ПХО раны не проводятся. Диагноз ставится на основании осмотра пострадавшего.

2. Выявить признаки повреждения внутренних органов.

3. Установить: является ли рана проникающей или она не проникает в плевральную полость?

4. Исключить торакоабдоминальное ранение.

Всем пострадавшим с ранами грудной стенки после осмотра, взятия анализов, производится рентгенография грудной клетки. Затем выполняется ПХО раны.

Первичная хирургическая обработка раны включает:

1. Рассечение раны.

2. Иссечение краёв раны.

3. Гемостаз.

4. Закрытие раны и ее дренирование.

ПХО раны не проводится в следующих случаях:

1. Небольшие колотые раны.

2. Инфицированные раны.

Характерные признаки проникающего ранения грудной клетки:

1. Кровохарканье.

2. Наличие пневмоторакса.

3. Наличие гемоторакса.

4. Наличие подкожной эмфиземы вокруг раны.

Тактика при непроникающих ранениях грудной клетки

Производится ПХО раны.

Основные ошибки:

1. Недостаточное иссечение краев раны

2. Оставление в ране нежизнеспособных тканей и инородных тел.

3. Неадекватный гемостаз.

4. Оставление слепых не дренируемых карманов.

Основное осложнение - нагноение раны.

Тактика при проникающих ранениях грудной клетки

Производится ПХО раны грудной стенки. При наличии пневмоторакса, среднего гемоторакса производится дренирование плевральной полости.

Показания к торакотомии

1. Признаки ранения сердца или подозрение на ранение сердца.

2. Большой гемоторакс.

3. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение.

4. Некупирующийся напряжённый пневмоторакс.

При отсутствии показаний к торакотомии, больной госпитализируется в хирургическое отделение. Проводится следующая терапия:

1. Антибиотики

2. Анальгетики

3. Инфузионная терапия - по показаниям.

4. Гемотрансфузия - по показаниям.

Частные вопросы диагностики и лечения открытой травмы груди

В огнестрельной ране различают следующие зоны:

1. Раневой канал

2. Зона первичного травматического некроза.

3. Зона контузии (бокового удара).

4. Зона молекулярного сотрясения.

Диагностика:

1. Выяснения обстоятельств травмы.

2. Осмотр раненого

3. Рентгенография грудной полости.

4. УЗИ грудной полости.

5. ПХО раны.

6. Торакоскопия.

Лечение. Успех лечения пострадавших огнестрельными ранениями грудной клетки зависит от правильно выбранной тактики. Последняя зависит от тяжести состояния раненого и характера ранения.

Основные принципы лечения огнестрельных ран (по А.П.Колесову, 1986):

1. Раннее и полноценное дренирование плевральной полости.

2. Мероприятия, направленные на скорейшее расправление лёгкого.

3.Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей. 4.Устранение боли.

5. Восполнение кровопотери.

6. Герметизация и стабилизация грудной стенки.

7. Антимикробная и поддерживающая терапия.

Особенности ПХО огнестрельной раны:

1.Более широкое иссечение раны с удалением мертвых тканей и инородных тел

2.Удаление костных отломков грудной стенки.

3.Обязательное дренирование раневого канала

4.Все огнестрельные раны, после иссечения оставляются открытыми. При больших дефектах тканей накладывают редкие швы. Если рана не превышает 2 см, нет повреждения органов, костей, открытого пневмоторакса - хирургическую обработку можно не выполнять.

Хирургическое лечение огнестрельных ран включает в себя:

1. ПХО ран

2.Дренирование плевральной полости

3.Ушивание открытого пневмоторакса

4.Торакотомия составляет всего 10 -12 %.

Показания к торакотомии при огнестрельных ранах груди:

1. Признаки ранения сердца.

2. Повреждение органов средостения.

3. Профузное внутриплевральное кровотечение.

4. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение - выделение по плевральному дренажу 300 мл крови в час и более

5. Напряжённый пневмоторакс некупирующийся консервативно.

6. Повреждение пищевода.

7. Большие дефекты грудной стенки.

Ушиб лёгкого

- повреждение ткани лёгкого при сохранении целостности висцеральной плевры.

Клиниказависит от размера зоны повреждения лёгкого. При ограниченных ушибах лёгкого состояние пострадавшего удовлетворительное, реже - средней тяжести. Имеются боли в месте повреждения, одышка, кашель, кровохарканье. АД не изменено, пульс несколько учащен. На обзорной рентгенограмме: в лёгочном поле виден участок затемнения овальной или шаровидной формы с нечеткими, расплывчатыми контурами.

При обширных ушибах лёгкого состояние больного средней тяжести или тяжёлое. Пострадавшие поступают в состоянии шока и выраженной дыхательной недостаточности с одышкой до 40 в минуту, цианозом кожи лица, АД снижено, тахикардия достигает высоких цифр. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, с влажными хрипами.

Диагностика.

1. Клиника.

2. Обзорная рентгенография грудной клетки.

3. Томография.

4. Бронхоскопия.

5. Компьютерная томография.

Лечение:

1. Снятие болевого синдрома (новокаиновые блокады, анальгетики).

2. Антибактериальная терапия.

3. Сосудистая терапия.

4. Восстановление нормальной дренажной функции бронхов.

5. Дыхательная гимнастика.