Предоперационный эпикриз

ФИО: Г.И.А. 63 года
Поступил в клинику 5.10.15г. с болью в правой ноге в области стопы, невозможностью наступить на ногу из-за резкой болезненности; припухлостью в области стопы, ограничение сгибания и разгибания стопы.

Больной не встает и ходит только до туалета с трудом, отмечается резкая болезненность в области правой стопы. Укорочений не отмечается. При пальпации резкая болезненность. Гипотрофия мышц не отмечается. Визуально нога в области голеностопного сустава отечны. При осмотре контур их сглажен.

Обьем движений в голеностопых суставах: левом правом

Тыльное сгибание / подошвенное разгибание 90 ⁰/90⁰ 10⁰/10⁰

пронация/ супинация 45⁰/45⁰ 0⁰/0⁰

Движения болезненны в крайних положениях. Пульсация, чувствительность в поврежденной конечности сохранена.

I) Оперативное:

Протокол операции.

Диагноз: Открытый перелом I плюсневой кости правой стопы, со смещением костных отломков. Закрытый перелом V плюсневой кости правой стопы, со смещением костных отломков. Закрытый перелом кубовидной кости правой стопы.

Дата операции: 09.10.15

Хирурги: Фазлеев М.Р.

Анестезия- спинномозговая

Операция:

Ход операции:

Послеоперационная Rграмма (13.10.15)

II) Консервативная терапия

1. 1. стол № 15, режим постельный.

2. В послеоперационном периоде постельный режим в течение 2-3 дней, после чего разрешается хождение (при помощи костылей без опоры на поврежденную конечность.

3. ЛФК, массаж на здоровую конечность

4. рентген-контроль.

5. Лекарственные назначения.

а) Rp.: Sol. Ceftriaxoni 1,0

D.S:по по 1,0г 2 раза в день в/мв течении 10 дней

б) Rp.: Sol.Кetonali 1 ml

D.S: в/м. при болях.

в) Rp.: Sol. Clexani 0,4 ml

D.S Подкожно1 раз в день в течении 10 дней

г) Rp.: Sol. Metrogyli 100 мл

D.S: по 100 мл в/в кап 3 раза в день в течении 10 дней

Д) Rp.: Sol. Tramadoli 2.0

D.S: При сильных болях внутримышечно по 2мл

Дневник

19.10.15.

Жалобы на умеренные боли в области голеностопного сустава правой нижней конечности. Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Ходит с трудом, только до туалета.. Сон и аппетит не нарушены. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, ЧД 16 в мин., тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76 в мин., АД 130/ 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Температура 36,7ºС

Послеоперационная рана чистая, заживает первично, умеренный отек по периферии.

Назначения те же. Лечение получает.

20.10.15

Жалобы на умеренные боли в области голеностопного сустава правой нижней конечности. Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Ходит с трудом, только до туалета, не наступая на повреждённую ногу. Сон и аппетит не нарушены. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, ЧД 18 в мин., тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 67 в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Температура нормальная.

Послеоперационная рана чистая, заживает первично. Лечение получает.

21.10.15.

Жалобы на умеренные боли в области голеностопного сустава правой нижней конечности. Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Ходит с трудом, только до туалета. Не опираясь на повреждённую конечность. Сон и аппетит не нарушены. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, ЧД 17 в мин., тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в мин., АД 110/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Температура нормальная.

Этапный эпикриз

ФИО: Г.И.А. 63 года
Поступил в клинику 5.10.15г. с болью в правой ноге в области стопы, невозможностью наступить на ногу из-за резкой болезненности; припухлостью в области стопы, ограничение сгибания и разгибания стопы.

Больной не встает и ходит только до туалета с трудом, отмечается резкая болезненность в области правой стопы. Укорочений не отмечается. При пальпации резкая болезненность. Гипотрофия мышц не отмечается. Визуально нога в области голеностопного сустава отечны. При осмотре контур их сглажен.

Обьем движений в голеностопых суставах: левом правом

Тыльное сгибание / подошвенное разгибание 90 ⁰/90⁰ 10⁰/10⁰

пронация/ супинация 45⁰/45⁰ 0⁰/0⁰

Движения болезненны в крайних положениях. Пульсация, чувствительность в поврежденной конечности сохранена.

Проведены исследования: ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови, ЭКГ, рентгенография (Открытый перелом I плюсневой кости правой стопы, со смещением костных отломков. Закрытый перелом V плюсневой кости правой стопы, со смещением костных отломков. Закрытый перелом кубовидной кости правой стопы.

Выставлен клинический диагноз: Открытый перелом I плюсневой кости правой стопы, со смещением костных отломков. Закрытый перелом V плюсневой кости правой стопы, со смещением костных отломков. Закрытый перелом кубовидной кости правой стопы.

Проведена операция:

Состояние больного улучшилось.

Прогноз для жизни, здоровья благоприятный.

Рекомендации после выписки из стационара:

1. Наблюдение у травматолога по месту жительства, рентген-контроль.

2. Дозированная нагрузка на ногу.

3. ЛФК.

4. Санаторно-курортное лечение (Янган-Тау, Красноусольск)

Список использованной литературы:

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ С КУРСОМ ИПО

Заведующий кафедрой, профессор: Минасов Б.Ш.

Преподаватель, зав.уч.частью, к.м.н.: Нигамедзянов И. Э.

История болезни

Диагноз основной: Открытый перелом I плюсневой кости правой стопы, со смещением костных отломков. Закрытый перелом V плюсневой кости правой стопы, со смещением костных отломков. Закрытый перелом кубовидной кости правой стопы.

Выполнил студент 6го курса гр. ЛВ 602В
Тухватуллин И.Ф.

Уфа-2015г.