Выбор методики анестезии

А. Регионарная анестезия.В настоящее время превосходство регионарной анестезии над общей при ИБС не доказано. Регионарная анестезия счи­тается методом выбора при операциях на конечно-

стях, в области промежности и, возможно, на орга­нах нижнего части брюшной полости. Резкое паде­ние АД при спинномозговой или эпидуральной анестезии необходимо быстро устранить введени­ем малых доз фенилэфрина (25-50 мкг). Это по­зволяет поддержать достаточное коронарное пер-фузионное давление до тех пор, пока не будет проведена инфузия жидкости. При брадикардии предпочтительнее применять эфедрин в малых до­зах (5-10мг). Введение инфузионных растворов перед началом анестезии предупреждает развитие выраженной гипотонии (гл. 16).

Больные с компенсированной сердечной не­достаточностью переносят сочетанную с регио­нарной анестезией симпатическую блокаду на удивление хорошо, и иногда не требуется пред­варительного введения инфузионных растворов. Мозаичная или неполная хирургическая анесте­зия, а также чрезмерная седация вызывают стресс у больного и могут спровоцировать возникнове­ние ишемии миокарда. В таких случаях переходят от регионарной анестезии к общей и устраняют артериальную гипертензию, тахикардию, гипо­ксию и гиперкапнию.

Б. Общая анестезия.

1. Индукция анестезии.Подавляющему боль­шинству пациентов с ИБС индукцию анестезии проводят в соответствии с принципами, соблюдае­мыми при артериальной гипертензии, поскольку у многих больных с ИБС имеется данная патоло­гия. Вместе с тем при среднетяжелой и тяжелой ИБС (трехсосудистое поражение, поражение глав­ного ствола левой коронарной артерии, фракция выброса < 50 %) индукция анестезии требует неко­торой модификации. Индукция анестезии должна минимально влиять на гемодинамику, обеспечи­вать надежное выключение сознания и достаточ­ную глубину анестезии для предотвращения прес-сорной реакции на интубацию (в случаях, когда интубация необходима). Вне зависимости от ис­пользуемого препарата, эти цели наиболее полно достигаются при медленном дробном введении анестетика, которое позволяет избежать резкого падения АД, характерного для быстрой одномо­ментной инъекции всей расчетной дозы. Анесте-тик титруют, добиваясь вначале утраты сознания, а затем приемлемого снижения АД, что позволяет учесть индивидуальную вариабельность реакции на препарат. При данной методике глубина анесте­зии, достаточная для интубации трахеи, достигает­ся при меньшем угнетении кровообращения, чем при одномоментном струйном введении. Исполь­зование миорелаксанта (после исчезновения рого-вичного рефлекса) и вспомогательной ИВЛ обес-

печивают адекватную оксигенацию. Трахею инту-бируют после достижения необходимой глубины анестезии или при снижении АД до опасных вели­чин. На каждом этапе индукции анестезии обяза­тельно контролируют величины АД, ЧСС и пока­затели ЭКГ.

2. Выбор анестетиков и вспомогательных средств:

а. Индукция анестезии.В большинстве случа­ев выбор конкретного препарата не играет решаю­щего значения. Часто используют барбитураты, этомидат, пропофол, бензодиазепины, опиоиды и их сочетания. Кетамин обладает симпатомиме-тическрш эффектом, что может неблагоприятно сказываться на кислородном балансе в миокарде, поэтому его следует применять не изолированно, а в сочетании с другими препаратами. Использо­вание кетамина с бензодиазепином не вызывает выраженной симпатической стимуляции и харак­теризуется относительно стабильной гемодинами-кой с минимальной депрессией миокарда. Такое сочетание препаратов особенно полезно при тяже­лой дисфункции ЛЖ.

При тяжелой дисфункции ЛЖ широкую попу­лярность приобрела анестезия с использованием высоких доз опиоидов. За исключением мепериди-на (в больших дозах), опиоиды практически не уг­нетают кровообращения. Вместе с тем опиоиды, введенные с другими внутривенными анестетика­ми (особенно с бензодиазепинами), способны выз­вать значительную депрессию кровообращения. Хотя аналогичная ситуация иногда возникает и при индукции анестезии исключительно высоки­ми дозами опиоидов (гл. 21), этот эффект обуслов­лен, вероятно, исчезновением повышенного исход­ного симпатического тонуса (при тяжелой дисфункции ЛЖ сердечный выброс часто поддер­живается за счет повышенного симпатического тонуса; гл. 19). К сожалению, моноанестезия опио-идами не считается адекватной из-за неприемлемо высокой частоты интраоперационного восстанов­ления сознания и возникновения гипертензии (гл. 21). Более того, при использовании этой мето­дики анестезии длительно угнетается дыхание в послеоперационном периоде, что делает ее не­приемлемой для большинства внесердечных хи­рургических вмешательств.

Предотвращение прессорной реакции на инту­бацию трахеи обсуждается в разделе, посвящен­ном артериальной гипертензии.

б. Поддержание анестезии.При сохранной функции ЛЖ для поддержания анестезии при­меняют ингаляционные анестетики, при дис­функции ЛЖ — методики на основе опиоидов.

При фракции выброса < 40-50 % переносимость кардиодепрессивного действия ингаляционных анестетиков значительно снижена. Закись азота, особенно в сочетании с опиоидами, также способна существенно угнетать систему кровообращения.

Данные о влиянии ингаляционных анестетиков на коронарное кровообращение представлены в табл. 20-10. Десфлюран, по-видимому, действует аналогично изофлюрану. Все ингаляционные ане­стетики благоприятно влияют на кислородный ба­ланс миокарда, снижая потребность в большей сте­пени, нежели доставку. Изофлюран — наиболее мощный коронарный вазодилататор. Он сильнее расширяет миокардиальные артерии, чем более крупные эпикардиальные. С другой стороны, изофлюран при определенных условиях вызывает "феномен обкрадывания" коронарного кровотока, что может спровоцировать ишемию. "Феномен об­крадывания" возникает в участках миокарда, рас­положенных дистальнее выраженного стеноза эпикардиальных артерий и кровоснабжаемых за счет коллатералей. Сосуды, кровоснабжающие ишемизированные участки, уже находятся в состо­янии максимальной вазодилатации, поэтому рас­ширение миокардиальных артерий в окружающей нормальной ткани вызывает перераспределение коллатерального кровотока в направлении от ише-мизированной области. Клиническая значимость приведенных выше данных противоречива, и изофлюран остается самым распространенным ин­галяционным анестетиком, применяемым у боль­ных с ИБС.

При обнаружении интраоперационной ишемии необходимо быстро идентифицировать и устра­нить спровоцировавшие ее факторы. Исключают нарушения оксигенации, устраняют гемодинами-ческие расстройства (артериальную гипо- или ги-пертензию, тахикардию). Если не удается выявить или ликвидировать причину ишемии, то показана инфузия нитроглицерина. Для этого целесообразно

ТАБЛИЦА 20-10.Влияние ингаляционных анесте­тиков на коронарное кровообра­щение

Препарат Коронарная вазо-дилатация	Коронарный кровоток	Потребность миокарда в кислороде
Галотан Энфлюран Изофлюран	т Tt TTt	1 I О	11 11
T = повышает; | = снижает; О = не влияет.

установить внутриартериальныи катетер, а в неко­торых случаях (при среднетяжелой и тяжелой дис­функции ЛЖ) — еще и катетер в легочной артерии.

В. Миорелаксанты.Отсутствие неблагоприят­ного влияния на сердечно-сосудистую систему де­лает такие препараты, как рокуроний, векуроний, пипекуроний и доксакурий практически идеаль­ными миорелаксантами при ИБС. В редких случа­ях векуроний (и атракурий) могут вызывать выра­женную брадикардию, но практически всегда она возникает при сопутствующем введении наркоти­ческого анальгетика. Медленное введение атра-курия в дозе < 0,4 мг/кг и мивакурия в дозе до 0,15 мг/кг также практически не сказывается на гемодинамике. Сукцинилхолин стимулирует вегетативные узлы и м-холинорецепоторы сердца, что может по разному влиять на ЧСС и АД (гл. 9). Гемодинамические эффекты сукцинилхолина за­висят от соотношения симпатического и парасим­патического тонуса, применения холиноблокато-ров в ходе премедикации и (3-адреноблокаторов в предоперационной терапии. У больных, которым перед операцией назначали (3-адреноблокаторы, после введения сукцинилхолина иногда развива­ется брадикардия.

Другие миорелаксанты при правильном ис­пользовании (гл. 9) также безопасны при ИБС. Бо­лее того, их побочное влияние на кровообращение позволяет устранить нежелательные эффекты других препаратов: например, ваголитические свойства панкурония компенсируют ваготоничес-кое действие мощных наркотических анальгетиков (гл. 8). Сочетание панкурония с метокурином так­же обеспечивает адекватную гемодинамическую стабильность.

Устранение эффекта миорелаксантов ингиби­торами ацетилхолинэстеразы (в сочетании с m-xo-линоблокаторами) не оказывает отрицательного воздействия при ИБС. Использование гликопир-ролата вместо атропина уменьшает риск преходя­щей тахикардии (гл. 10).