Метаболический алкалоз

Метаболический алкалоз представляет собой тяжелое нарушение КОС, ко­торому, к сожалению, часто не уделяется достаточного внимания. Главной патогенетической особенностью данного состояния является несоответст­вие увеличенного уровня НСО₃ предполагаемому уровню РСО₃ сыворотки крови и всего внеклеточного пространства. Если метаболический ацидоз компенсируется гипервентиляцией, и снижение НСО₃ в сыворотке крови сопровождается соответствующим снижением РСО₃, то в случае тяжелого метаболического алкалоза такая компенсация (увеличение НСО₃ — увеличение РСО₃) часто невозможна. Соотношение НСО₃/РСО₃ нарушается и рН крови становится выше нормальных значений.

Метаболический алкалоз сопровождается повышенным сродством кислорода к гемоглобину, в связи с чем CО₂ к тканям снижается и потребность тканей в кислороде не обеспечивается. Этим объясняется высокая смертность.

Причины метаболического алкалоза:

• потеря соляной кислоты. Значительные потери НСl возникают в результате рвоты (пилоростеноз, тонкокишечная непроходимость), длительной постоянной аспирации желудочного содержимого с по­мощью назогастрального зонда (панкреатит, перитонит), гастростомы и др. Потеря желудочного сока, имеющего низкий рН и концент­рацию Н⁺ до 100 ммоль/л, может привести к значительному дефици­ту ионов H⁺ и Сl^-;

• потери калия, магния и натрия. Эти потери наблюдаются при рвоте, диарее, аспирации желудочного содержимого, кишечных свищах, использовании мочегонных средств. Хлориды при использовании диуретиков выводятся с мочой пропорционально выделению натрия. Ионы Сl^-, не подвергшиеся реабсорбции в почечных канальцах, за­мещаются ионами НСО₃. Реабсорбция бикарбоната поддерживает алкалоз. Дефицит калия — одна из важных причин метаболического алкалоза. Калий теряется с мочой в результате повышенного поступ­ления ионов Na⁺ в дистальные канальцы. Истощение запасов калия поддерживает алкалоз путем стимулирования секреции ионов Н⁺. Одновременно с потерей ионов Na⁺, Cl^-, К⁺ теряется магний, кото­рый играет важную, но не совсем ясную роль в возникновении де­фицита калия;

• дефицит объема внеклеточной жидкости вызывает увеличение концентрации НСО₃ вследствие потери свободной воды, а стимуляция альдостерона усиливает потери калия и ионов H⁺ в почечных ка­нальцах. Первичный альдостеронизм также способствует выделению данных катионов с мочой;

• избыточное введение бикарбоната натрия. Отношение к терапии бикарбонатом в последнее время значительно изменилось. По-ви­димому, алкалоз, возникающий при избытке ионовНСО₃, более опасен, чем умеренный ацидоз, связанный с его недостатком. При дефиците хлоридов введение бикарбоната может привести к стойко­му алкалозу.

Метаболический алкалоз, как и метаболический ацидоз, представляет собой серьезную угрозу для жизни больного. Он может быть вызван неправильными лечебными дейст­виями врача. В связи с этим следует подчеркнуть опасность гипервентиляции при ИВЛ с одновременным введением щелочных растворов.

Клинические формы. Различают три формы метаболического алкалоза: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая форма метаболического алкалоза представляет собой кратковре­менное увеличение содержания НСО₃ в сыворотке крови, не требующее специального лечения.

Алкалоз средней тяжести характеризуется увеличением НСО₃ до 30— 40 ммоль/л с относительно легким клиническим течением. Чаше всего это так называемый хлоридзависимый алкалоз, который соответствует сниже­нию хлоридов крови до 90 ммоль/л и более. Как правило, он связан с поте­рей жидкости и хлоридов. Соответственно уменьшению содержания ионов Cl^- в сыворотке крови увеличивается количество бикарбоната.

Алкалоз с тяжелым клиническим течением характеризуется увеличением содержанияНСО₃ в сыворотке крови более 50 ммоль/л и увеличением рН крови до 7,6. Клиническими проявлениями могут быть судороги, наруше­ния сердечного ритма и респираторный алкалоз. Данное нарушение КОС представляет большую сложность для объяснения патогенетических меха­низмов, вызывающих некомпенсируемое состояние.

Хлориднезависимый алкалоз характеризуется увеличением объема ВнеКж и потерей ионов K⁺ и Mg²⁺, наблюдается после отмены кортикостероидов [Марино П., 1998]

Диагностика (основные критерии):

• НСО₃ — в артериальной крови более 25 ммоль/л, в венозной — более 30 ммоль/л (наиболее важный показатель);

• рН — выше нормального уровня;

• РСО₂ — нормальное или повышенное, в наиболее тяжелых случаях

может быть сниженным;

• Сl^- — менее 100 ммоль/л (хлоридзависимый алкалоз), в некоторых случаях содержание Сl^- остается нормальным (хлориднезависимый алкалоз);

• К⁺ — часто гипокалиемия.

При увеличении уровня НСО₃ в артериальной крови возникает компенсаторная реакция, направленная на снижние PaCO₂. При содержании НСО₃ 30 ммоль/л в артериальной крови РаСО₂ должно быть равно 42 мм рт.ст.; при увеличении НСО₃ до 40 ммоль/л PaCO₂ достигает 49 мм рт.ст.; при НСО₃^-50 ммоль/л РаСО₂ в среднем равно 56 мм рт.ст.

Лечение должно быть направлено на устранение основной этиологической причины алкалоза. Восстановление уровня хлоридов, натрия и калия в плазме достигается инфузиями соответствующих растворов (раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, раствор хлорида калия, калия и магния аспарагинат и др.). Заметим, что все эти растворы имеют низкий рН и способствуют снижению рН крови.

Дефицит хлоридов можно вычислить по следующей формуле.

Дефицит ионов Сl^- (ммоль) = 0,27 х масса тела (кг) х (100 - факт.содер. Сl^-).

При этом необходимый объем изотонического раствора хлорида на­трия может быть определен по формуле:

Объем 0,9 % раствора NaCl(n) = дефицит Сl^- : 154,

где 154 — содержание Сl^- (ммоль) в 1 л 0,9 % раствора NaCl.

Восстановление объема внеклеточного водного пространства достигается так же. Объемы и качественный состав применяемых для инфузии средств определяются в каждом конкретном случае в соответствии с имею­щимися потерями. Для этой цели может быть рекомендован компьютер­ный мониторинг водных секторов. Важным этапом лечения является восстановление ионного равновесия и осмолярности. Необходим постоянный контроль содержания ионов Na⁺, K⁺, Mg⁺, Сl^-, глюкозы, мочевины в крови. Введение диуретических средств противопоказано.

В связи с огромной продукцией Н⁺ лечение кислотами может оказать­ся не только бесполезным, но и вредным. Возможно, что метаболический алкалоз внеклеточного пространства является компенсаторной реакцией на ацидоз, развивающийся в клеточном пространстве. Для нормализации рН часто бывает достаточно ввести потерянные ионы, особенно С1^- и К⁺, и поддержать электронейтральность. Терапия должна быть направлена на усиление способности почек сохранять ионы Н⁺, что происходит в норме, и выделять буферы, а именно бикарбонат. Необходимо обеспечить достаточную гидратацию, вводить ионы Сl^-, K⁺ и небольшое количество Na⁺ Подавление почечной реабсорбции бикарбоната может быть достигнуто путем назначения диакарба в дозе 250—500 мг, однако этот препарат не уменьшает потерю хлоридов и может вызывать дефицит К⁺.

Лечение метаболического алкалоза в основном заключается в коррекции нарушенного гомеостаза.

Глава 23