Патофизиологические данные. Концентрация калия в плазме зависит от поступления и равновесия калия во вне- и

Концентрация калия в плазме зависит от поступления и равновесия калия во вне- и внутриклеточном пространстве, а также от ренальной или экстраренальной потери калия (см. 1.2.4). При интерпретации концентрации калия в плаз­ме нужно быть осторожным. Несмотря на дефицит калия в организме, его содержание в плазме может быть повышен­ным.

Вместо теряемого клеткой калия в нее из внеклеточного пространства диффундируют ионы водорода и натрия, в результате чего возникает внеклеточный алкалоз и внутри­клеточный ацидоз. Дефицит калия и алкалоз тесно перепле­таются друг с другом (см. 2.5.2).

Помни: при преобладании процессов синтеза (рост, реконвалесценция), при выходе из диабетической комы, аци­дозе потребность организма (клеток) в калии повышается.

При всех стрессовых ситуациях способность тканей к усвоению калия понижена.

Эти особенности обмена необходимо предусматривать при составлении плана лечения.

Клиническая симптоматика

На дефицит калия указывают определенные симптомы. На­пример, о нем можно думать тогда, когда у больного после операции развивается тяжелая и не поддающаяся терапии атония желудка и кишечника или немотивированная рвота, необъяснимая слабость, психические симптомы.

Рис. 49. Типичные изменения ЭКГ при дефиците калия (по Heinecker).

Диагноз

Для выявления дефицита ка­лия целесообразно обследо­вать больных несколькими методами, чтобы получить по возможности четкое представление. Для этого служат:

— анамнез;

— клиническая симптоматика,

— изменения ЭКГ;

— лабораторные методы.

Анамнез

Внимательное изучение исто­рии заболевания позволяет получить ценные данные. Можно найти причины, веду­щие к дефициту калия. Уже на этом основании можно за­подозрить дефицит калия.

Изменения ЭКГ

Далее в диагностике помогают изменения ЭКГ (рис. 49). Хотя строгой корреляции между данными ЭКГ и определен­ной концентрацией калия в сыворотке нет, всякий раз обна­руживаются характерные изменения электрокардиографиче­ской кривой (Heinecker):

— понижение ST;

— уплощение Т;

— появление так называемого зубца U вплоть до слияния Т и U с образованием широкой волны TU.

Особое значение имеет динамический контроль, например сравнение ЭКГ, записанной перед операцией и после нее.

Возможности лабораторного выявления дефицита калия

— Концентрация калия в плазме (ниже 3,8 мэкв/л, однако иногда нормальная или даже повышенная). Как мы указы­вали выше, на уровень калия в плазме влияет много факто­ров (см. 1.2.4). Это ограничивает значение этого показате­ля. При олигурии, несмотря на общий дефицит калия, его концентрация в плазме часто повышена. Если пренебречь упомянутыми влияниями, которые нарушают распределение калия во вне- и внутриклеточном пространствах или обусловливают его недостаточное выведение вследствие олигурии/анурии, то можно предположить, что при дефици­те 1 мэкв/л калия в плазме общий дефицит достигает 200 мэкв (Sartorius).

— О дефиците калия свидетельствуют также параметры кислотно-щелочного равновесия: метаболическому алкалозу большей частью сопутствует дефицит калия.

— Калий мочи: выделение калия с мочой уменьшается. Если оно падает ниже 25 мэкв/24 ч, то дефицит калия воз­можен, при выведении 10 мэкв/24 ч о нем можно говорить с уверенностью (Staib, 1965b). Определяя выведение калия с мочой, необходимо учитывать действительную концентра­цию калия в плазме: уровень выведения 30—40 мэкв/24 ч считается большим при концентрации калия в плазме до 2 мэкв/л. Несмотря на общий дефицит калия, уровень калия мочи бывает высоким при повреждении почечных каналь­цев и избытке минералокортикоидов.

Дифференциально-диагностические различия: при дефи­ците калия непочечного происхождения выделение калия с суточной мочой бывает ниже 50 мэкв (диета, бедная кали­ем, блюда из крахмала). При ренальных и супраренальных потерях выведение калия превышает 50 мэкв (Black).

— Точное определение баланса калия позволяет быстро сориентироваться в общем содержании калия в организме. Это определяет показания к терапии.

— Определение так называемого калия, участвующего в обмене, при помощи изотопа калия (⁴²К).

— Определение внутриклеточного содержания калия; для этой цели особенно подходят эритроциты. Правда, это не всегда надежно отражает изменение уровня калия в других клетках. Кроме того, нужно помнить, что различные клетки ведут себя при различных патологических состояниях неодинаково (см. 5.2).

Прочие возможности: биопсия мышц.

Терапия

В связи с трудностью количественного определения дефици­та калия терапию можно проводить следующим образом:

— Введение суточной потребности: 60—80 мэкв/день (для взрослых)

Дополнительно: компенсация дефицита в соответствии с концентрацией калия в плазме.

[5 (мэкв/л) — Действительная концентрация калия(мэкв/л)] X Внеклеточное пространство (л) х 2 = Дефициту в целом (мэкв)

(4.5 = нормальный уровень калия в плазме: внеклеточное пространство = масса тела в кг Х 0,2; 2 = значение, получен­ное опытным путем, номограмма см. приложение).

Нет особой нужды разъяснять, что эта формула не отра­жает по существу дефицита калия, однако для практики она приемлема.

— Потеря калия через желудочно-кишечный тракт (рво­та, фистулы и т. п.) может быть компенсирована или спе­цифическими замещающими растворами (уровень калия в них должен соответствовать потерянному), или концентри­рованными растворами хлорида калия. Количество необхо­димого раствора хлорида калия устанавливают на основа­нии количественного определения объема и содержания ка­лия в соответствующих секретах.

На основании опыта необходимо на протяжении несколь­ких дней вводить до 150 мэкв/калия (максимально до 3 мэкв/кг массы тела; Weil), чтобы устранить его дефицит (для взрослых). Если для инфузий желательны большие до­зы, то необходимо интенсифицировать контрольные исследования (Weil).

Для определения дозы калия можно дать еще следующие указания.

В период реконвалесценции после операций и травм, пос­ле успешного лечения дегидратации, диабетической комы или ацидоза суточная доза калия должна быть повышена. Рав­ным образом следует предусмотреть заместительную тера­пию калием при применении препаратов коры надпочечни­ков, слабительных, салуретиков (50—100 мэкв калия в день).

При дальнейшем наблюдении за больным можно убе­диться в правильности дозировки калия. Параметрами дина­мического контроля служат:

— улучшение клинической симптоматики и данных ЭКГ,

— повышение уровня калия в плазме и выведения калия с мочой.

В какой форме можно назначать больным калий?

— Если дефицит не очень велик и, кроме того, возможно полное энтеральное питание, то рекомендуется пища, бога­тая калием.

В 100 г употребляемого продукта содержатся следующие количества калия (Schall):

20—30 мэкв:	пшеничное зерно, горох; чечевица; слад­кий миндаль, сушеные сливы, финики, аб­рикосы, лук, томатный сок; черная редь­ка, петрушка; цельное молоко и сильно обезжиренный порошок какао
30—40 мэкв:	сушеные персики; белые бобы; порошко­вое молоко
40—50 мэкв:	обезжиренное сухое молоко и мало обез­жиренный порошок какао; соевая мука, сушеные грибы
70 мэкв:	100 г сушеной моркови
90 мэкв:	100 г сушеного шпината
130 мэкв:	100 г мясного экстракта (бульонные кубики).

— Калий можно принимать также в виде порошка или таблеток: 150 мэкв калия содержится в 13 г вторичного фосфата калия или в 11,2 г хлорида калия. Правда, в отно­шении энтерального приема хлорида калия существуют воз­ражения. Описываются интестинальные нарушения и даже изъязвления тонкого кишечника (Boloskei, Bopp; Krecke).

— Если предусматривается очень интенсивное лечение ка­лием, то нужно применять инфузионные растворы с высо­ким содержанием калия. Наряду с электролитными раство­рами, содержащими калий, Е75, Е139 и Е144 в распоряже­нии имеется также раствор хлорида калия 1000 (1 мл = 1 мэкв).

Раствор хлорида калия никогда нельзя вводить неразве­денным. Его добавляют к другим инфузионным растворам. Следовало бы указать, что консервированная кровь больших сроков хранения содержит много калия (до 23 мэкв/л; Black).

— Введение высококонцентрированных растворов сахаров (особенно в сочетании с простым инсулином) увеличивает поступление калия в клетки. Hochrein с соавт. установили, что при введении глюкозы, калия и простого инсулина на­блюдается увеличение количества внутриклеточного калия и падение содержания натрия в клетках миокарда при на­рушении обмена веществ, связанном с гипоксией. Авторы приписывают этой смеси мембраностабилизирующее реполяризующее действие.

Благодаря введению этого раствора, даже без назначения кислорода, удавалось почти полностью устранить наруше­ние функции миокарда, вызванное гипоксией и потерей ка­лия клетками сердечной мышцы и накоплением натрия (про­филактика гипоксии). Реполяризующее действие этой ком­бинации широко используется в современной инфузионной терапии.

Максимальное количество калия, применяемое для инфузионных растворов (дозы приведены для взрослых; для детей см 3.12)

Рекомендуется за 24 ч вводить калия не более 2— 3 мэкв/кг массы тела или 150 мэкв/м² поверхности тела.

В течение часа можно ввести не более 20 мэкв калия.

Во избежание слишком быстрого введения калия приме­няют инфузионные растворы с предельной концентрацией калия 40 мэкв/л (по ошибке инфузия может проводиться с большей скоростью, и тогда больной получит калия больше 20 мэкв/ч. Это опасно для сердца!)

Необходимо строго учитывать противопоказания к инфузии калия:

— Олигурия или анурия или неясные нарушения диуреза. В этом случае нужно применять только электролитные инфузионные растворы, не содержащие калия (растворы сахаров: Е70, С50), до тех пор, пока не будет выделяться по меньшей мере 40—50 мл мочи в час (контроль за мочевыделением!). На этом основании принято вообще воздержи­ваться от введения растворов, содержащих калий, в день операции или на следующий день после нее. Однако прин­ципиально имеет значение лишь величина диуреза.

Диурез можно быстро поднять на требуемый уровень при помощи инфузий маннитола, если нет органического пора­жения почек.

— Острая тяжелая дегидратация. Растворы, содержащие калий, начинают вводить лишь тогда, когда организм полу­чил достаточное количество жидкости и посредством инфу­зий маннитола обеспечен достаточный диурез.

— Гиперкалиемия.

— Надпочечниковая недостаточность (из-за нарушенной элиминации калия).

— Тяжелый ацидоз, который вначале следует устранить.

Гиперкалиемия

О гиперкалиемии говорят при уровне калия плазмы выше 5,5 мэкв/л.

Причины (рис. 50)

Рис. 50. Комплекс при­чин гиперкалиемии.

Олигурия, анурия

Острая и хроническая почечная недостаточность.

Надпочечниковая недостаточность

Болезнь Аддисона.

Назначение антагонистов альдостерона при хронической почечной недостаточности (Heintz).

Чрезмерное введение

При недостаточном диурезе.

Освобождение калия из тканей

Респираторный и метаболический ацидоз.

Стресс, травма, ожог.

Тяжелое повреждение тканей, раздавливание.

Дегидратация.

Гемолиз.

Помни: при достаточно большом диурезе (1000— 1200 мл/24 ч; 40—50 мл/ч) опасности гиперкалиемии нет.

Симптоматика (рис. 51)

Рис. 51.Ведущие симп­томы гиперкалиемии.

Токсические явления непосредственно связаны с повышени­ем уровня калия в плазме:

Желудочно-кишечный тракт

Рвота, спазмы, понос.

Сердце

Первым сигналом опасности является аритмия вследствие появления собственного ритма желудочков (автоматизм желудочков); позднее развиваются мерцание желудочков и остановка сердца в диастоле (при уровне калия около 7—13 мэкв/л; Black).

Почки

Олигурия, анурия.

Общие признаки

Помрачение сознания.

Слабость, усталость, тяжесть в конечностях.

Мышечные подергивания.

Парестезии рук, стоп, губ.

Восходящий паралич (редко), включая дыхательную мус­кулатуру.