IV. Цитологическое исследование влагалищных мазков

При помощи деревянного шпателя берут мазок с боковой Стенки влагалища, врач-цитолог определяет, каких клеток многослойного плоского эпителия больше всего в мазке, который окрашивают специальными сложными методами и рассматривают под люминесцентным микроскопом. По типу мазка определяют готовность женщины к родам.

1-й тип мазка характерен для нормально прогрессирующей беременности не раньше, чем за 10 дней до родов. В мазке преобладают ладьевидные клетки (характерные для беременности клетки поверхностного слоя, отличающиеся от обычных поверхностных клеток). Много промежуточных клеток. Соотношение ладьевидных клеток и промежуточных соответственно 3:1. Лейкоцитов и слизи практически нет. Цитоплазма клеток резко базофильна (синей окраски). Эозинофильных клеток (красного или розового цвета) 1%. пикноз ядер (очень маленькое ядро) в 3% случаев.

2-й тип мазка бывает незадолго до родов (за 4-7дней). Уменьшается количество ладьевидных клеток и увеличивается количество промежуточных. Соотношение 1:1. Появляются обычные поверхностные клетки, Эозинофильных клеток — 2%, с пикнотическим ядром — 6%.

3-й тип мазка. Роды совсем скоро (через 3—4 дня). Больше всего промежуточных клеток — 60—80% клеток, поверхностных клеток — 20%. Ладьевидных клеток мало. Эозинофильных клеток — 8%, с пикнозом — 15%. Появляются лейкоциты и слизь.

4-й тип мазка. Роды вероятны очень скоро (завтра-послезавтра), Преобладают обычные поверхностные клетки, промежуточных клеток мало, а ладьевидных почти нет. Эозинофильных клеток — 20%, с пикнотическими ядрами — 20-40%. Много лейкоцитов и слизи.

Акушерка не должна уметь различать эти мазки под микроскопом. Однако ее могут привлечь к взятию мазков, окрашиванию их по определенному рецепту. Она должна иметь некоторое представление об изменениях в слизистой влагалища, а самое главное — знать, о чем предупреждает ответ в анализах, которые она подклеивает в историю родов или карту беременных в женской консультации или на дородовом отделении.

V. Изменение некоторых физических и биохимических свойств секрета желез шейки матки в конце беременности как показатель готовности организма женщины к родам. При сроке 32—36 недель слизи в шеечном канале мало — 0,1-0,15 мг («сухая шейка») — и отсасывается с трудом. Слизь не прозрачная и не кристаллизуется при высыхании, т. е. отсутствует «симптом папоротника».

При приближении к родам количество слизи увеличивается, и нарастает ее прозрачность, появляется «симптом папоротника» (т. е. при высушивании мазка проявляется феномен кристаллизации слизи, и она выглядит под микроскопом, как рисунок на морозном стекле, в виде фантастических красивых листьев).

VI. Изменения со стороны плаценты.

При помощи ультразвуковой плацентографии специалисты определяют степень зрелости или старения плаценты.

VII. Маммарный тест.

При раздражении сосков (механически или теплая аппликация) в течение 3 мин от начала
раздражения появляется сокращение матки, которое регистрируется токографом или рукой.

Не обязательно проведение всех тестов (тем более не всегда есть возможность использовать специальные исследования), но необходимо оценить перед родами хотя бы зрелость шейки и возбудимость матки. Если нет признаков готовности к родам в 40 недель, и тем более позже, то вероятны осложнения (перенашивание, аномалии родовых сил, кровотечения и др.).

Течение родов.

Развитие сократительной деятельности матки начинается в период предвестников (подготовительный период) родов. Появление регулярных схваток, постепенно усиливающихся, с интервалами в 10 - 15 мин констатируется как начало родов. Роды разделяют на периоды:

Ø раскрытия (I период),

Ø изгнания (IIпериод),

Ø последовый (IIIпериод).

Период раскрытия.

Период раскрытия(I период родов) - это время, прошедшее от появления регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В течение этого периода родовые пути подготавливаются

для прохождения через них плода со всеми плодными образованиями. Продолжается он у первородящих женщин 30 - 12 ч, у повторнородящих — 8 - 10 ч.

Раскрытие шейки матки совершается под влиянием схваток, имеет свои особенности у первородящих и у повторнородящих (рис. 32). У первородящих вначале открывается внутренний зев, затем происходит сглаживание и укорочение шейки матки, открывается наружный зев. У повторнородящих женщин внутренний и наружный зевы цервикального канала раскрываются одновременно, параллельно укорачивается и истончается шейка матки.

В этот период отмечается разделение околоплодной жидкости на верхнюю и нижнюю порции (передние и задние воды). Нижняя порция расположена ниже головки и выпячивает плодный пузырь, который как бы раскрывает родовые пути. Границей между нижней и верхней порциями околоплодной жидкости служит пояс соприкосновения, образующийся областью соприкосновения головки с костями таза. При этом между костями таза женщины и головкой плода располагается нижний сегмент матки.

Раскрытие шейки матки (акушерского зева) происходит постепенно: вначале шейка сглаживается, затем зев раскрывается до 3 - 4 см и в конце I периода родов до 10 - 12 см. Это уже полное раскрытие шейки матки. При нем во время схваток плодный пузырь становится напряженным и на высоте одной из них разрывается, передняя порция околоплодной жидкости изливается наружу. В ряде случаев вскрытие плодного пузыря наблюдается до родов (преждевременное вскрытие плодного пузыря), до полного раскрытия шейки матки (раннее) или в периоде изгнания (запоздалое). Все это варианты патологии.

В течение I периода родов выявляются изменения во всех органах и системах организма женщины, обусловленные повышенной физической нагрузкой и психологическим напряжением (усиление газообмена и обмена веществ, повышение АД, частоты сердечных сокращений и дыхания и др.).

Схватки сопровождаются у многих женщин болевыми ощущениями в низу живота и в пояснице, которые усиливаются по мере нарастания частоты и продолжительности сокращений матки. К концу периода раскрытия схватки возникают через 2-3 мин и продолжаются до 60 - 80 с. По мере их развития происходят изменения в матке.

Схема раскрытия шейки матки

первородящая женщина повторнородящая женщина

На границе нижнего сегмента и тела матки возникает утолщение - валик (контракционное кольцо), которое поднимается над лоном все выше в соответствии с открытием шейки матки. При раскрытии акушерского зева на 4 - 5 см контракционное кольцо определяется на 4 - 5 см выше лонной дуги и т. д. После схватки отмечается расслабление мышц матки, что необходимо для восстановления маточно-плацентарного кровотока.

Состояние плода при нормальном течении периода раскрытия не изменяется. Имеют место колебания частоты сердечных сокращений с увеличением ее на 10 - 15 ударов в 3 мин в момент сокращения матки и сразу после схватки.

Показатели СДМ в I периоде родов оцениваются по субъективным признакам (напряжение матки при пальпации, болевые ощущения) и с помощью различных объективных методов (наружная гистерография и внутренняя токография). Продолжительность схваток по субъективным признакам обычно короче, чем по данным гистеро- и токографии. При использовании объективных методов оценки СДМ (всего существует более 20 показателей) определяются: тонус матки - 8 - 10 мм рт. ст.; продолжительность схваток - от 30 - 40 с в начале и до 60 - 80 с в конце периода раскрытия; интервал между схватками соответственно от 5 - 7 мин до 1 - 2 мин; интенсивность схваток устанавливается по внутри маточному давлению и колеблется от 30 до 50 мм. рт. ст.

Группы клеток, в которых возникают первичные потенциалы действия, являющиеся началом маточного сокращения, считаются источником спонтанных автоматических импульсов -водителем ритма (пейсмекером). Чаще он локализуется в области дна матки, противоположно месту прикрепления плаценты, хотя генерировать потенциалы действия способны все клетки миометрия.

Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия и резистентности шейки матки. Выделяют латентную и активную фазы периода раскрытия. Латентная фаза продолжается от начала раскрытия шейки матки до ее открытия на 3 - 4 см и составляет 6 - 8 ч у первородящих и 4 - 6 ч у повторнородящих.

Активная фаза - от 3-4 см до полного раскрытия шейки матки и продолжается соответственно 4-5ч и 2-3 ч. Темп раскрытия шейки матки в латентную фазу составляет 0,3 - 0,4 см/ч, в активную - 1,5 — 2,5 см/ч.

Продвижение головки по родовым путям при раскрытии шейки матки на 8 - 9 см составляет 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч - у повторнородящих.

Транзиторная фаза– от 8-9 см или полное раскрытие шейки матки, схватки к ее концу д.б. каждые 3 мин по 50-60 сек, головка опускается в полость малого таза или даже опускается на тазовое дно.

Период изгнания.

Период изгнания(II период родов) - это время от момента полного открытия зева до рождения плода.

После излития околоплодной жидкости схватки временно прекращаются. Объем полости матки уменьшается, ее стенки плотно охватывают плод, полость матки и влагалище представляются в виде единого родового канала. Схватки вновь появляются и становятся более интенсивными, к ним присоединяются потуги. Внутриматочное давление повышается в 2 раза по сравнению с первым периодом и составляет 70 - 80 мм.рт.ст., межмышечное - 250 - 300 мм.рт.ст. Сила схваток и потуг направлена на изгнание плода. Во время схваток и потуг вместе с маткой напрягаются все ее связки (круглые, крестцово-маточные, широкие и др.), которыми матка фиксирована к стенкам таза.

Частота и интенсивность схваток и потуг постоянно нарастают. Головка опускается и сдавливает нервы крестцового сплетения. У женщины появляется сильное желание выдавить из родовых путей головку, она ищет опоры для рук и ног с целью усиления потуг.

Во время потужной деятельности женщина испытывает максимальное физическое напряжение (повышается АД, учащаются пульс, дыхание, лицо краснеет). При этом она задерживает дыхание, а в промежутках между потугами отдыхает и собирается с силами для новой потуги.

Продвигаясь по родовому каналу, головка сначала только показывается из половой щели во время потуг - врезывание головки, а затем она не уходит из половой щели и вне потуг - прорезывание головки. В процессе одной из потуг происходит рождение головки. Далее рождаются плечики (вначале переднее, затем заднее) и туловище. Вслед за плодом изливается верхняя порция околоплодной жидкости (задние воды) с примесью сыровидной смазки и крови из повреждений родовых путей.

Мать, испытав сильное утомление, отдыхает после напряженной работы (частота пульса и дыхания уменьшается).