Многокомпонентность и адекватность анестезии

Сокращения

АД – артериальное давление

БАБ – бета-адреноблокаторы

БКК – блокаторы кальциевых каналов

ВОБ – водно-электролитный баланс

ВЧД – внутричерепное давление

ЖТ – желудочковая тахикардия

МА – мерцательная аритмия

МАК – минимальная альвеолярная концентрация

МОВ – минутный объем вентиляции легких

МТ – масса тела

КОС – кислотно-основное состояние

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИПС – инфузия с постоянной скоростью (через шприцевой насос, инфузионную помпу или капельно с контролем скорости)

ОКА – общий клинический анализ крови

САР – степень анестезиологического риска

СВТ – суправентрикулярная (желудочковая) тахикардия

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧСС – частота сердечных сокращений

Содержание

1. Многокомпонентность и адекватность анестезии
2. Подготовка пациента к анестезии
3. Предоперационный осмотр.
4. Определение степени анестезиологического риска
5. Препараты, применяемые при анестезиологическом пособии
6. Мониторинг и управление глубиной анестезии
7. Общие сведения о мониторинге жизненно важных функций
8. Мониторинг и поддержание кровообращения
9. Мониторинг и поддержание дыхания
10. Мониторинг и поддержание гомеостаза
11. Подготовка и проверка рабочего места
12. Общие сведения об ингаляционной анестезии. Изофлюран. Типы дыхательных контуров.
13. Практика ингаляционной анестезии.
14. Рекомендации по комбинированию препаратов

Приложения

1. Рекомендуемая литература.

2. Примеры бланков, используемых в работе

Многокомпонентность и адекватность анестезии

Анестезиологическое пособие имеет своей целью обеспечение возможности проведения оперативного вмешательства или диагностической процедуры, с одной стороны, и защиту пациента от неблагоприятного воздействия боли и операционной травмы – с другой.

Гипотетический идеальный препарат для анестезии должен обеспечивать сон, обезболивание, миорелаксацию во время оперативного вмешательства, не влиять неблагоприятно на жизненно важные функции пациента (дыхание, кровообращение, гомеостаз, температуру тела и прочее), быть недорогим, безопасным в хранении и использовании, обладать хорошей управляемостью, т.е. обеспечивать быстрое плавное начало анестезии и мягкое пробуждение.

Рис. 1. Теория многокомпонентной анестезии

Идеального анестетика не существует, поэтому задачи, которые стоят перед анестезиологическим пособием, решаются комплексом медикаментозных и немедикаментозных мероприятий.

Компоненты анестезии:

· Наркоз. Препараты для наркоза (гипнотики) обеспечивают сон и относительную неподвижность пациента. Адекватный наркоз обеспечивает быстрое и плавное погружение пациента в сон, контроль глубины наркоза во время операции и быстрое восстановление ясного сознания после процедуры.

· Анальгезия. Обеспечивается препаратами, обладающими преимущественно обезболивающими свойствами. Адекватная анальгезия обеспечивает полное купирование боли на всех этапах оперативного вмешательства.

N.B. Во всех случаях, когда применение местной анальгезии возможно и не противопоказано, ее использование позволяет добиться адекватной аналгезии проще и безопаснее, чем при применении системных анальгетиков.

· Миорелаксация – это обеспечение расслабления скелетной мускулатуры и неподвижность пациента. Адекватная миорелаксация обеспечивает необходимое и достаточное расслабление и неподвижность мускулатуры, позволяющее хирургу проводить определенные оперативные манипуляции. Необходимая степень достигаемой миорелаксации может быть от умеренной до глубокой, в зависимости от травматичности (объема, характера, времени) операции. В ветеринарии истинные миорелаксанты используются редко, поскольку для большинства оперативных вмешательств достаточно потенцированного миорелаксирующего эффекта используемых гипнотических, анальгетических и седативных средств.

N.B. Необходимо отметить, что большинство препаратов обладают не одним, а несколькими из трех вышеперечисленных свойств, причем в разной степени, и знание этих свойств позволяет оптимально сочетать эти препараты. Ряд препаратов при применении в монорежиме малоэффективны, но обладают свойством потенцировать эффекты других препаратов, позволяя снизить дозу последних и предотвратить их побочные эффекты. Приведем простой пример.

Пропофол является гипнотиком – препаратом, обеспечивающим наркоз (наркотический компонент общей анестезии), но в терапевтических дозах не обладает клинически значимыми обезболивающими свойствами, вызывет умеренную миорелаксацию.

Задачей анестезиолога является использовать основной эффект пропофола – достижение адекватного наркоза, а задачи обезболивания и миорелаксации решить за счет других препаратов, например, золетила. При этом необходимая доза золетила (0,5-2 мг/кг) будет значительно меньше, чем если бы его применяли не на фоне пропофола, а монорежиме (5-10 мг/кг). Доза пропофола также минимизируется при сочетании его с другим общим анестетиком.

А применение в премедикации пипольфена (антигистаминный препарат с ярко выраженными седативными свойствами) и ксилазина в низких (седативных) дозах позволяет еще больше снизить дозы как золетила, так и пропофола.

Жизненно важные функции, которые нуждаются в мониторировании и, при необходимости, в поддержании или протезировании:

· Дыхание. Адекватное внешнее дыхание обеспечивает нормальную вентиляцию легких за счет физиологичной глубины и частоты дыхательных движений, а так же насыщение гемоглобина кислородом на уровне 97-100%. Самым частым нарушением является депрессия дыхательного центра и слабость дыхательной мускулатуры, что приводит к снижению вентиляции легких, а затем и оксигенации крови.

· Кровообращение – процесс, обеспечивающий нормальное снабжение тканей кислородом и питательными веществами.
В реаниматологии используется большое число измеряемых и вычисляемых параметров, характеризующих разные аспекты гемодинамики: артериальное давление (систолическое, диастолическое, среднее, пульсовое), перфузия тканей, доставка и потребление кислорода, потребность в кислороде, периферическое сопротивление сосудов, сердечный выброс, пред- и постнагрузка, и многие другие.
Однако в первом приближении можно сказать, что основной критерий адекватности кровообращения – нормальное артериальное давление. Кроме того, важное значение имеют гемические характеристики крови (гематокрит, гемоглобин), поскольку при выраженной анемии, несмотря на удовлетворительную гемодинамику, доставка кислорода может страдать.

Для поддержания аретриального давления на фоне умеренной вазодилятации, снижения компенсаторных нейровегетативных реакций и дефицита жидкости используется инфузионная терапия и, в ряде случаев, катехоламины.

· Поддержание гомеостаза. Постоянство внутренней среды организма – сложное и многогранное понятие, в клинической практике под ним подразумевают ряд конкретных и поддающихся измерению параметров - уровень гликемии, pH, кислотно-щелочное и водно-электролитное состояние крови, темп диуреза, температуру тела.
При проведении кратковременной анестезии у соматически здоровых пациентов специальных мер для поддержания гомеостаза не используются. Применяются лишь общие: адекватная анестезия, инфузионная поддержка, предотвращение охлаждения. Тщательный мониторинг и поддержание необходимы только у пациентов определенных категорий анестезиологического риска. Клинически интраоперационно адекватный гомеостаз определяется по соответствию вышеперечисленных параметров физиологическим нормам, в частности, диурез на уровне не менее 0,8-1 мл/кг/час. Кроме того, оцениваются необходимые интервалы введения анестетиков или анальгетиков и необходимый для поддержания глубины анестезии об% изофлюрана, поскольку при развитии серьезных нарушений гомеостаза (охлаждении пациента, возникновении нарушений КЩС) потребность в поддержании общей анестезии снижается.
В послеоперационном периоде адекватный гомеостаз, помимо измерения вышеперечисленных параметров, может быть оценен по быстрому восстановлению ясного сознания после прекращения анестезии.

Предоперационный осмотр и подготовка пациента

Перед плановой анестезией пациента выдерживают 6-12 часов на голодной диете, рекомендуется длительная прогулка для опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Щенки и котята с массой тела менее 2 кг не должны голодать перед анестезией более 1-2 часов, в связи со склонностью к ювенильной гипогликемии.

Предоперационный осмотр и сбор анамнеза обычно проводится в день операции, перед назначением премедикации, и в целом соответствует стандартному плану клинического осмотра пациента (рекомендуемый протокол прилагается), с акцентированием внимания на функциональном состоянии жизненно важных функций и систем организма – нервной, кровеносной, дыхательной и мочевыделительной. В идеале при плановых и срочных операциях осмотр анестезиолога следует проводить накануне: того чтобы познакомится с пациентом, назначить при необходимости дополнительные исследования, или внести коррективы в предоперационную терапию.

Клинический осмотр

1. Сознание (ясность, наличие угнетения сознания)

2. Положение тела, характер движений, наличие хромоты и неврологического дефицита со стороны спинно-мозговых нервов.

3. Глаза (величина и симметричность зрачков, зрачковые реакции на свет).

4. Слизистая оболочка ротовой полости (цвет, СНК, наличие поражений), конъюнктивы, роговицы и склер (цвет и наличие поражений)

5. Лимфоузлы на голове: подчелюстные, околоушные

6. Трахея – трахеальный рефлекс, пальпация щитовидной железы

7. Лимфоузлы на туловище: предлопаточные, подмышечные, добавочные, подколенные, паховые.

8. Аускультация сердца в 5 точках оптима (МК, Ао, ЛА, ТК, боталлов проток)

9. Аускультация трахеи, легких по всем полям

10. Пальпация туловища, шеи. Определение мышечной или суставной боли по показаниям

11. Пальпация живота и органов брюшной полости: почки, печень, желудок, мочевой пузырь, кишечник (если пальпируется), селезенка.

12. Тургор кожи

13. Пальпация пульса с одновременной аускультацией сердца – ритм, частота, наполнение, напряжение, наличие пародоксального или альтернирующего пульса, дефицит пульса, выявление недыхательных аритмий.

14. Температура и ректальное исследование

15. Оценка status localis - наличие отеков, кожных поражений, ран и т.д.

После осмотра или во время него результаты должны быть внесены в историю болезни пациента в стандартизованной форме.

Необходимо также полностью проинформировать владельца животного о сущности и целях, рисках предполагаемого оперативного вмешательства, диагностических процедур и анестезиологического пособия, и документировать эти действия при оформлении информированного согласия на процедуры.

В Приложении 2 представлены образцы бланков, используемых в сети ветеринарных клиник “Белый Клык” для документирования всех процедур, связанных с анестезиологическим пособием.

Определение степени анестезиологического риска

Оценка степени анестезиологического риска (САР) является необходимым этапом предоперационной оценки состояния пациента. Использование стандартизированной шкалы САР позволяет решить следующие задачи:

· Уточнить степень риска анестезии и оперативного вмешательства

· Выбрать адекватный объем мониторируемых параметров и дополнительного предоперационного обследования

· Классифицировать пациентов для последующего анализа работы

· Определить конечную цену (для клиента) услуг анестезиологического пособия, если это предусматривается ценовой политикой клиники

Одна из возможных шкал оценки САР (по Е. В. Скаченко, 2004, с дополнениями) приведена ниже. Итоговый балл САР выставляется по той шкале из трех, которая показывает максимальный балл. Например, при А1 S3 O1 итоговой оценкой будет 3 САР.

Таблица 1. Оценка степени анестезиологического риска.