Модуль: нарушения функций почек
При решении задач 229 - 227 ориентируйтеь на значения приведённых ниже показателей функцийпочеквзрослогочеловеканормального диапазона.
Ы Вёрстка. Таблица без подписи
| Диурез | 800–2500 мл | Глюкоза | нет |
| Плотность | 1,018–1,025 | КТ | нет |
| Белок | нет | ||
| Микроскопия осадка | |||
| Эритроциты: единичные в поле зрения | |||
| Лейкоциты: единичные в поле зрения | |||
| Цилиндры гиалиновые: единичные в препарате Мочевина крови 1,5 – 8 ммоль/л; креатинин 0 – 97 мкмоль/л; клиренс 105 – 130 л/мин |
Задачи 229 – 227
Определите изменения в анализах мочи. Назовите возможные причины их возникновения и механизмы развития. Сформулируйте общее заключение по анализам.
229*,230
| 229 * | |||
| Диурез | 800 мл | 2800 мл | |
| Плотность | 1,029 | 1,009 | |
| Белок | 1 г/л | 2 г/л | |
| Глюкоза | нет | нет | |
| КТ | нет | нет | |
| Микроскопия осадка | |||
| Эритроциты | (в том числе выщелоченные) 40–50 в поле зрения; единичные гиалиновые и эритроцитарные цилиндры | Единичные в поле зрения, выщелоченные; единичные гиалиновые цилиндры | |
| Дополнительные данные: | |||
| АД | 165/105 мм рт.ст. | 185/100 мм рт.ст. | |
| Мочевина крови | 16 ммоль/л | 836 ммоль/л | |
| Высокое содержание антистрептолизина О в плазме крови | |||
231,232
| Диурез | 1000 мл | 1600 мл |
| Плотность | 1,037 | 1,025 |
| Белок | 33 г/л | нет |
| Глюкоза | нет | 2,5% |
| КТ | нет | нет |
| Микроскопия осадка | Зернистые и восковидные цилиндры в большом количестве | |
| Дополнительные данные: | ||
| АД 120/65 мм рт.ст. | ГПК 80 мг%. | |
| Остаточный азот крови 35 мг% |
233, 234
Ы Вёрстка. К «185, 186» таблица без подписи
| Диурез | 5500 мл | 340 мл |
| Плотность | 1,040 | 1,035 |
| Белок | нет | 1,5 г/л |
| Глюкоза | 4% | нет |
| КТ | Да | нет |
| Микроскопия осадка | Эритроциты 30–35 в поле зрения, Зернистые и эритроцитарные цилиндры 2–3 в поле зрения. | |
| Дополнительные данные | ГПК 300 мг% | Мочевина крови 1680 ммоль/л Клиренс 28 мл/мин АД 145/100 мм рт.ст. |
235,236
| Диурез | 165 мл | 3800 мл |
| Плотность | 1,015 | 1,014 |
| Белок | 3,5 г/л | нет |
| Глюкоза | нет | нет |
| КТ | нет | нет |
| Микроскопия осадка | Единичные выщелоченные эритроциты и гиалиновые цилиндры в поле зрения | Единичные гиалиновые цилиндры в препарате |
| Дополнительные данные | АД 90/40 мм рт.ст. Мочевина крови 328 ммоль/л Клиренс 18 мл/мин | АД 115/80 мм рт.ст. 6,5 ммоль/л 118 мл/мин |
| Диурез | 1600 мл | Глюкоза | 1,5% |
| Плотность | 1,020 | КТ | нет |
| Белок | нет | ТК суточной мочи | 5 мэкв/л |
| Микроскопия осадка: в большом количестве кристаллы солей | |||
| Дополнительные данные: | |||
| реакции на цистеин и аргинин в моче положительные повышено содержание фосфатов ГПК 95 мг% |
МОДУЛЬ: НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ
При решении задач 238 – 244 ориентируйтеь на значения приведённых ниже показателей нормального диапазона для взрослогочеловека.
Билирубин прямой 5 мкмоль/л
Билирубин непрямой 1,7 – 17 мкмоль/л
АЛТ крови 0 – 45 Е/л; АСТ крови – 35 Е/л
Ы Вёрстка. Таблица без подписи
Задачи 238 – 244
Определите изменения в анализе. Назовите их возможные причины и механизмы развития. Сформулируйте общее заключение.
Знак «–» означает, что показатель не определялся или не выявляется методами лабораторной диагностики, либо отсутствует в данном биоматериале.
238*
| кровь | моча | экскременты | |
| Билирубин общий | 58 мкмоль/л, | – | – |
| Билирубин прямой | 3,5 мкмоль/л | нет | – |
| Уробилиноген (ин) | Обнаружен в большом кол-ве | Обнаружен в большом кол-ве | – |
| Стеркобилиноген (ин) | Увеличен | Увеличен | увеличен |
| Жёлчные кислоты | Нет | Нет | – |
| Кровь | Моча | Экскременты | |
| Билирубин общий | 122 мкмоль/л | – | – |
| Билирубин прямой | 4,5 мкмоль/л | «следы» | ‑ |
| Уробилиноген (ин) | нет | нет | ‑ |
| Стеркобилиноген (ин) | уменьшен | уменьшен | уменьшен |
| Жёлчные кислоты | обнаружены | обнаружены | ‑ |
| Активность АЛТ | 410 Е/л | ||
| Активность АСТ | 155 Е/л |
| Кровь | Моча | Экскременты | |
| Билирубин общий | 42мккмоль/л | – | – |
| Билирубин прямой | 2 мкмоль/л | нет | – |
| Уробилиноген (ин) | нет | нет | – |
| Стеркобилиноген (ин) | норма | норма | норма |
| Жёлчные кислоты | нет | нет | – |
| Кровь | Моча | Экскременты | |
| Билирубин общий | 73,5 мкмоль/л | – | – |
| Билирубин прямой | 44 мкмоль/л | обнаружен | – |
| Уробилиноген (ин) | нет | нет | – |
| Стеркобилиноген (ин) | «следы» | «следы» | уменьшен |
| Жёлчные кислоты | обнаружены | обнаружены | – |
| Активность АЛТ | 80 Е/л | – | – |
| Кровь | Моча | Экскременты | |
| Билирубин общий | 4,4 мг% | – | – |
| Билирубин прямой | 0,35 мг% | «следы» | – |
| Уробилиноген (ин) | обнаружен | обнаружен | – |
| Стеркобилиноген (ин) | увеличен | увеличен | норма |
| Жёлчные кислоты | нет | нет | – |
| Активность АЛТ | увеличена | – | – |
| Кровь | Моча | Экскременты | |
| Билирубин общий | 42 мкмоль/л | – | – |
| Билирубин прямой | 2 мкмоль/л | нет | – |
| Уробилиноген (ин) | нет | нет | – |
| Стеркобилиноген (ин) | увеличен | увеличен | увеличен |
| Жёлчные кислоты | нет | нет | – |
| Активность АЛТ | 22 Е/л | – | – |
| Кровь | Моча | Экскременты | |
| Билирубин общий | 80 мкмоль/л | – | – |
| Билирубин прямой | 12,5 мкмоль/л | обнаружен | – |
| Уробилиноген (ин) | нет | нет | – |
| Стеркобилиноген (ин) | нет | нет | «следы» |
| Жёлчные кислоты | нет | нет | – |
| Активность АЛТ | 36 Е/л | – | – |
ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ:
АЛГОРИТмы и ПРИМЕРЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ
Задача 7*
Беременная М. обратилась в генетическую консультацию. Она сообщила, что её брат болен фенилкетонурией. М. интересует вопрос, какова вероятность, что ее дети будут страдать фенилкетонурией. Обследование женщины М. и её супруга не выявило отклонений в состоянии их здоровья.
Вопросы
Каков тип наследования фенилкетонурии и чем этот тип характеризуется?
Какова вероятность развития фенилкетонурии у детей женщины М., если частота фенилкетонурии в популяции, к которой принадлежат М. и ее супруг, равна 1 случай на 10000 человек?
Каковы проявления фенилкетонурии и что является их причиной?
Какой белок (фермент, структурный белок, рецептор, мембранный переносчик) кодируется аномальным геном при данной форме патологии?
Каким образом осуществляется распознавание этой болезни у новорождённых?
Как можно предупредить развитие фенилпировиноградной олигофрении у детей?
Ответы
1. Фенилкетонурия наследуется по аутосомно‑рецессивному типу. Этот тип наследования патологии характеризуется следующим: больной ребенок рождается у здоровых гетерозиготных родителей; болеют мужчины и женщины; заболевание передают и мужчины, и женщины; вероятность наследования 25% (если родители гетерозиготны); в гомозиготном состоянии, как правило, наблюдается полная пенетрантность, заболевание протекает со сравнительно одинаковой тяжестью у разных больных; симптомы болезни, как правило, выявляются в раннем детском возрасте; новые мутации крайне редки; заболевание возникает в результате мутаций генов, кодирующих синтез ряда ферментов (в подавляющем большинстве случаев — фенилаланин гидроксилазы).
2. Поскольку фенилкетонурия наследуется по аутосомно-рецессивному типу ею болеют только лица, гомозиготные по патологической аллели. Брат М. болен феликетонурией – следовательно родители М. гетерозиготны по патологической аллели. Поэтому вероятность того, что М. - носитель патологической аллели равна 50%. Если частоту патологической аллели в популяции обозначить буквой P, а частоту нормальной аллели буквой N, то частота заболевания будет равна P2. Для фенилкетонурии Р равняется 1/100. Поскольку Р + N = 1, то N= 99/100. Из уравнения Харди-Вайнберга (P2 + 2PN + N2 = 1) следует, что частота гетерозигот по аллели фенилкетонурии (2PN), равна 2 х 1/100 х 99/100, то есть примерно 1/50 (так как величина 99/100 близка к 1). Таким образом, супруг М. с вероятностью 1/50 является носителем гена фенилкетонурии. Отсюда, вероятность того, что у М. будут дети, больные фенилкетонурией, равна ¼ х 1/2 х 1/50 = 1/400.
3. Проявляется фенилкетонурия олигофренией, патологическими рефлексами, эпилептическими припадками. Другое название этого заболевания – фенилпировиноградная олигофрения. Причины олигофрении точно не установлены. Предполагается повреждение нервных клеток продуктами метаболизма фенилаланина, возможно, фенилпируватом. Может иметь значение дисбаланс аминокислот в ЦНС.
4. В основе патогенеза большинства случаев заболевания – утрата клетками способности синтезировать фермент, превращающей фенилаланин в тирозин.
5. Существует ориентировочная проба с хлорным железом (тестируют мочу на пелёнках). Скрининговая программа (в том числе федеральная программа в России) предусматривает определение уровня фенилаланина в плазме крови, фенилпирувата в моче. Кровь у новорождённых берут на 3–5‑й день после рождения, т.е. ещё в родильном доме (ранее 3 дней неэффективно из-за большого числа ложноотрицательных заключений). В случае положительного результата проводится уточняющая биохимическая диагностика. Это более сложная процедура, иногда многоэтапная. Во-первых, необходимо подтвердить гиперфенилаланинемию и, во-вторых, разобраться в её причине. Она может быть обусловлена типичной (классической) фенилкетонурией (недостаточность фенилаланин гидроксилазы), вариантными или атипичными формами этой болезни, резистентными к диетотерапии, наследственной гиперфенилаланинемией (доброкачественной), другими формами нарушения метаболизма.