Оценка результатов исследования

БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ»

для специальности:

060110 «Лабораторная диагностика» (4 курс)

Часть 3

2009г.

ББК 28.072

Ж-16

Составлена в соответствии с ГОС СПО к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников по специальности 0407 «Лабораторная диагностика».

Автор: Жаднова И.В., преподаватель высшей квалификационной категории.

Утверждено на заседании методического Совета колледжа

Протокол №

Рецензенты: зав. кафедрой биохимии ВолГМУ, д.м.н. Островский О.В.

врач высшей категории клинико-лабораторной диагностики ВОКОД №1 Ватанская С.Г.

Для преподавателей и студентов медицинских колледжей и училищ Волгоградской области.

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Учебно-методическое пособие по дисциплине «Основы биохимии с методами клинико-биохимических исследований» составлено для студентов специальности 060110 «Лабораторная диагностика».

Цель создания учебного пособия – помощь студентам в изучении системы гемостаза и умении интерпретировать результаты исследований. Пособие составлено в соответствии с учебной программой по основам биохимии с методами клинико-биохимических исследований.

Данное пособие содержит интерпретацию результатов исследований в системе гемостаза, применяемых в клинико-биохимических лабораториях. В конце пособия приведены задания для контроля.

Пособие не содержит алгоритмы выполнения анализов плазменного гемостаза, так как они прикладываются в тест-системы компании «РЕНАМ».

В пособие приведены таблицы, которые, несомненно, облегчат усвоение изучаемого материала.

Пособие адресовано студентам и слушателям медицинских колледжей, а также лабораторным техникам и технологам, работающим в биохимических и клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений.

СОДЕРЖАНИЕ

Пояснительная записка

Раздел 1. Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного или первичного, гемостаза. Тромбоциты.

1.1.Количество тромбоцитов

1.2. Морфологическая характеристика тромбоцитов (е мазках крови), и т. ч. определение размера (микро-, макротромбоциты, гигантские формы)

1.3.Рецепторы тромбоцитов IIb/IIIa , Ib

1.4.Факторы свертывания тромбоцитов

Раздел 2. Методы исследования коогуляционного гемостаза

2.1.Коагулпционный гемостаз

Раздел 3. Методы исследования антикоогулянтного звена системы гемокоагуляции

3.1.Циркулирующие антикоагулянты

Раздел 4. Методы исследования фибринолитической системы

4.1.Плазминовоя (фибринолитичесиая) система

4.2.Компоненты плозминовой (фибринолитической) системы и продукты фибринолиза

4.3.Особенности коагулограммы при гиперкоагуляции

4.4.Особенности коагулограммы при ги по коагуляции

Раздел 5. Правила анализа коогулогроммы

Задания в тестовой форме для самоконтроля

Используемая литература

РАЗДЕЛ 1

Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного,

Или первичного, гемостаза.

Тромбоциты

Количество тромбоцитов

Для определения количества тромбоцитов в единице объема крови исполь­зуются методы, основанные на подсчете кровяных пластинок:

1) в образце крови с помощью счетных камер и светового микроскопа с фа-
зовоконтрастной приставкой;

2) в образце крови с помощью гематологических анализаторов;

3) в мазке крови с помощью светового микроскопа.

Каждая группа методов подсчета тромбоцитов имеет свои преимущества и недостатки.

Методы подсчета тромбоцитов с помощью счетных камер отличаются высо­кой точностью, однако должны выполняться в ближайшие часы после взятия пробы крови. Они являются относительно трудоемкими.

Подсчет тромбоцитов с помощью гематологических анализаторов (кондук-тометрический способ) отличается высокой точностью (ошибка метода - ±1,5-2%) и позволяют получать расчетные показатели качества кровяных пластинок: средний объем тромбоцитов (МРV), показатель анизоцитоза тромбоцитов (РDV), графическое распределение тромбоцитов по их величине - гистограмма.

Метод подсчета тромбоцитов в мазках крови. Подсчет количества тромбо­цитов на 1000 эритроцитов в окрашенных по Романовскому - Гимза мазках крови и пересчет их числа на единицу объема крови, исходя из количества эритроцитов в этом объеме.

Подсчет в мазках крови менее точен, требует одновременного подсчета и ко­личества эритроцитов. Ошибки при подсчете этим методом обычно зависят от плохого качества мазка и связанного с этим неравномерного распределения тром­боцитов, неточного подсчета эритроцитов. Метод не может быть использован для больных анемиями. Достоинство метода - возможность подсчета количества тромбоцитов вне зависимости от времени взятия крови.

Метод подсчета числа тромбоцитов в счетной камере Горяева. Подсчет числа тромбоцитов в разведенной крови, как правило, проводится традицион­ным микроскопическим методом с применением фазовоконтрастной приставки в камере Горяева. Ошибка метода составляет ±6,5%.

Референтная величина количества тромбоцитов у человека составляет от 160-180 до 340-380 х 10⁹/л.

Оценка результатов исследования

Повышение числа тромбоцитов в крови более 400 х 10⁹/л носит название тромбоцитоза.

Тромбоцитоз может быть первичным - вследствие первичной пролиферации мегакариоцитов или вторичным - на фоне какого-либо заболевания.

Первичные тромбоцитозымогут сопровождать эссенциальную тромбоцитемию (количество тромбоцитов может возрастать до 2000-4000 х 10⁹/л и более), эритремию, миелопролиферативные расстройства, истинную полицитемию, хро­ническую миелогенную лейкемию, миелофиброз с миелоидной метаплазией.

Вторичные тромбоцитозы могут наблюдаться при следующих заболевани­ях: остром ревматизме, ревматоидном артрите, туберкулезе, циррозе печени, яз­венном колите, остеомиелите, остром гемолизе, карциноме, лимфогранулематозе, лимфоме, состоянии после спленэктомии (в течение 2 месяцев и более), состоя­нии после операций (в течение 2 недель), анемиях (геморрагической, гемолитиче­ской, железодефицитной), злокачественных заболеваниях (раке, болезни Ходжкина, лимфомах), а также после физических нагрузок (преходящее состояние), при восстановлении после тромбоцитопении.

Снижение числа тромбоцитов в крови менее 180x10⁹/л оценивают как тромбоцитопению.

Тромбоцитопении могут быть связаны с различными причинами.

1. С физиологическими состояниями (число тромбоцитов может быть слегка снижено во время менструации и беременности).

2. С недостаточностью кроветворения (снижением образования тромбоцитов):

а) приобретенные тромбоцитопении: идиопатическая гипоплазия гемопоэза, вирусные инфекции (вирусный гепатит, аденовирусы), рикеттсиозные инфекции, бактериальные инфекции, интоксикации (ионизирующее облучение, миелодепрессивные химические вещества и препараты, некоторые антибиотики, уремия,болезни печени), опухолевые заболевания (острый лейкоз, метастазы рака и сар­комы в костный мозг, миелофиброз, остемиелосклероз), мегалобластные анемии (дефицит витамина В_]2 и фолиевой кислоты), тяжелая железодефицитная анемия, микроангиопатическая гемолитическая анемия, синдром Еуапз (аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения), ночная пароксизмальная гемоглобинурия, идиопатическая (иммунная) тромбоцитопеническая пурпура, иммуно­логические расстройства (например, системная красная волчанка), идиопатиче­ская апластическая анемия, процессы миелофтиза (замещение костного мозга), спленомегалия, неоплазия селезенки, болезнь СаисЬег, болезнь Кеttег-Siwe, гистоплазмоз, малярия, неоплазмы сосудов, экстракорпоральное кровообращение, массивное переливание крови, гемолитическая болезнь новорожденных, застойная сердечная недостаточность, эклампсия, гипертироидизм, ипотироидизм, тромбоз почечных вен, некоторые миелодиспластические синдромы;

б) наследственные тромбоцитопении: синдром Фанкони, синдром Вискотта -Олдрича, аномалия Хегглина, синдром Бернара - Сулье, "изолированная" тромбо­цитопения, гемоглобин Кельн.

3. С повышенной деструкцией тромбоцитов:

а) аутоиммунные тромбоцитопении: идиопатическая (болезнь Верльгофа) и
вторичные (при системной красной волчанке, хроническом гепатите, хрониче­ском лимфолейкозе и др.), у новорожденных в связи с проникновением материн­ских аутоантител во внутреннюю среду ребенка;

б) изоиммунные тромбоцитопении (неонатальная, посттрансфузионная);

в) гаптеновые тромбоцитопении (гиперчувствительность к некоторым ле­карствам);

г) тромбоцитопении, связанные с вирусной инфекцией;

д) тромбоцитопении, связанные с механическим повреждением тромбоцитов
(при протезировании клапанов сердца, экстракорпоральном кровообращении, при ночной пароксизмальной гемоглобинурии (болезнь Маркиафавы - Микели)).

4. С секвестрацией тромбоцитов:

а) секвестрация в гемангиоме;

б) секвестрация и разрушение в селезенке (гиперспленизм - болезнь Гоше,
синдром Фелти, саркоидоз, лимфома, туберкулез селезенки, иелопролиферативные заболевания со спленомегалией и др.).

5. С повышением потребления тромбоцитов:

а) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови;

б) тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и др.

6. Гепарин-ассоциированная тромбоцитопения:

а) первого типа, возникающая в первые два дня после начала лечения внут­ривенным введением гепарина;

б) второго типа, развивающаяся между 4 и 20 днями после начала гепаринотерапии.

Интерференция (причины ошибок и искажений) при подсчете тромбо­цитов

Химические и морфологические факторы интерференции (in vitro).

Интерференция при подсчете тромбоцитов на гематологических анали­заторах

При подсчете тромбоцитов на гематологических анализаторах возможны следующие ошибки измерения. Ложное занижение числа тромбоцитов может да­вать агрегация или агглютинация тромбоцитов при наличии тромбоцитарных агглютининов и прилипании тромбоцитов к лейкоцитам (тромбоцитарный "сателлизм").

Кроме того, завышение результатов подсчета тромбоцитов может быть при криоглобулинемии, микроцитозе (меньше 36 фентолитров*), фрагментации эрит­роцитов и лейкоцитов. Занижение же результатов подсчета тромбоцитов может наблюдаться при гигантских тромбоцитах, агглютинации и разрушении тромбо­цитов (при начинающемся свертывании).

1.2. Морфологическая характеристика тромбоцитов (е мазках крови), и т. ч. определение размера (михро-, макротромбоциты, гигантские формы)

Микроскопия мазков крови дает возможность судить о размерах тромбоци­тов и их функциональной активности. Интактные тромбоциты, циркулирующие в крови, имеют округлую или овальную форму. Периферическая часть - гиаломер

окрашивается в светлые базофильные тона, иногда сиреневатого цвета. В гиало-мере различают вакуоли и псевдоподии. Центральная часть клетки - грануломер окрашивается в розовый или розовато-фиолетовый цвета и состоит из 5-20 мел­ких аурофильных гранул.

Средний диаметр тромбоцита равен 2,2 мкм, толщина - 1,0 ± 0,2 мкм, средняя площадь - 4,4 мкм²; средний объем - 7,3 мкм³ (от 5,7 до 8,9 мкм³). Кровяные пла­стинки диаметром менее 1 мкм называются микропластинками, более 3 мкм -макропластинками (мегапластинками). Число тромбоцитов с диаметром до 1,9 мкм составляет 44,7%, от 2 до 4 мкм-53,0%, от 4 до 5,9 мкм- 1,8% и более 5 мкм - 0,1%. Количество овальных тромбоцитов составляет в норме 5%, вакуолизирован-ных - 4-6%.

У здоровых лиц различают юные, зрелые, старые тромбоциты и формы раздра­жения. Исследование тромбоцитограммы основано на дифференцировании отдель­ных форм тромбоцитов в тонких, хорошо окрашенных мазках крови (табл. 2).

Таблица 1 Тромбоцитограмма здорового человека

Формы тромбоцитов	Содержание, %	Диаметр, мкм
Юные	0-3,5	0,5-2,5
Зрелые	96,5-98,0	2-4
Старые	0-3	0,5-2,5
Формы раздражения	0-4,5	10-12
Вакуализированные	0-2,3	До 2,5

Наряду с дифференцированием тромбоцитов по морфологическим призна­кам уделяют внимание тромбоцитометрии, по которой выделяют 4 группы: I -диаметром 1-1,9 мкм (составляет 33%), II - диаметром 2-2,9 мкм (48,3%), III -диаметром 3-3,9 мкм (17,7%), IV - диаметром 4-5 мкм (1%).

Повышение числа юных форм тромбоцитов ("помолодение", или сдвиг тромбоцитарной формулы влево) отмечается при повышении регенерации костного мозга (гемолитическом кризе, посттрансфузионных осложнениях, лейкозе, после кровопотери, спленэктомии и др.). Большое число старых, вакуолизированных форм и форм раздражения при уменьшении содержания зрелых тромбоцитов ("постарение", или сдвиг тромбоцитарной формулы вправо) характерно для раз­личных воспалительных процессов, интоксикаций, злокачественных новооб­разований. Формы раздражения присущи тромбоцитопеническим состояниям. Количество старых и дегенеративных тромбоцитов увеличивается у больных на­следственными и симптоматическими тромбастениями, циррозом печени, у от­равившихся бензолом и др. При миелопролиферативных болезнях (хроническом миелолейкозе, тромбоцитемии, полицитемии и др.) в периферической крови на­ряду с формами раздражения встречаются "тромбобласты" - фрагменты ядер мега-кариоцитов, которые окружены цитоплазмой с отшнуровывающимися пластин­ками. Мегатромбоциты характерны для синдрома Бернара - Сулье, Хегглина, а микротромбоциты - для синдрома Вискотта - Олдрича.

1.3.Рецепторы тромбоцитов IIb/IIIa , Ib

Гликопротеины IIb/IIIa и Ib - трансмембранные белки семейства интегринов. Тромбоцитарные интегрины обеспечивают адгезию пластинок к субэндотелиальным соединительнотканным компо­нентам. Мембранные гликопротеиновые рецепторы усиливают адгезию тромбоцитов к фактору Виллебранда, фибриногену, фиб-ронектину, коллагену, тромбоспондину и др.

Гликопротеины IIb/IIIa(GP IIb/IIIa) являются адгезивными рецепторами тромбоцитарной мембраны для фибриногена, а гликопротеины Ib (GP Ib) отвечают за связь с тромбином и фактором Виллебранда/

Врожденная дисфункция рецептора GP Ib лежит в основе болезни Бернара -Сулье, а также миелопролиферативных заболеваний с дефектом этого гликопротеина. При этих заболеваниях нарушена связь тромбоцитов с фактором Вилле­бранда и тромбином.

Дефицит гликопротеинов GP IIb/IIIa является причиной развития болезни Гланц-мана с тяжелой формой кровоточивости за счет нарушения адгезии фибриногена к поверхности тромбоцитов. На GP IIb/IIIa экспрессируется ряд тромбоцитарных антигенов, ответственных за иммунные нарушения при посттрансфузионной тромбоцитопенической пурпуре, неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении, и диоп этической тромбоцитопенической пурпуре взрослых.

1.4.Факторы свертывания тромбоцитов

Фактор 1 тромбоцитов - тромбоцитарный акцелератор-глобулин, идентичен фактору V свертывания крови;

фактор 2 тромбоцитов - акцелератор тромбина, фибринопластический фак­тор (ускоряет превращение фибриногена в фибрин);

фактор 3 тромбоцитов - тромбоцитарный тромбопластин, частичный тромбопластин;

фактор 4 тромбоцитов - антигепариновый фактор;

фактор 5 тромбоцитов - фибриногеноподобный фактор (иммунологически идентичен фибриногену);

фактор 6 тромбоцитов - тромбостенин;

фактор 7 тромбоцитов - тромбоцитарный котромбопластин;

фактор 8 тромбоцитов - антифибринолизин;

фактор 9 тромбоцитов - фибринстабилизирующий фактор;

фактор 10 тромбоцитов - серотонин;

фактор 11 тромбоцитов - АДФ.

Фактор 3 тромбоцитов, или пластиночный фактор 3 (ПФ-3), представлен фосфолипидами тромбоцитарной мембраны. Принцип метода определения ак­тивности и доступности ПФ-3 основан на том, что яд гюрзы, в отличие от ткане­вого тромбопластина, не содержит фосфолипидных аналогов ПФ-3 (лебетокс-каолиновое время). В норме активность и доступность ПФ-3 - 100%.

Снижение уровня ПФ-3 отмечается у страдающих некоторыми тромбоцито-патиями и тромбоцитопениями, в частности в результате нарушения доступно­сти (освобождения) ПФ-3 в процессе агрегации тромбоцитов.

Тест не имеет широкого распространения, т. к. уменьшение высвобождения фактора 3 тромбоцитов вторично по отношению к дисфункции тромбоцитов.

Диагностическую значимость тест имеет при тромбоцитопении, тромбоци-топатиях. Снижение - при тромбастении Гланцмана, при болезнях накопления, синдроме Бернара - Сулье, уремии.

Интерференция: снижение активности ПФ-3 отмечается при парапротеи-немии.

Фактор 4 тромбоцитов (антигепариновый). Принцип определения фактора 4 тромбоцитов (ПФ-4) основан на определении степени укорочения тромбин-ге­паринового времени при добавлении бедной тромбоцитами плазмы больного. Активность ПФ-4 возрастает при гиперкоагуляции, ДВС-синдроме, тромбозах и снижается при врожденных и приобретенных тромбоцитопатиях. У здоровых людей активность фактора 4 тромбоцитов в пределах 32-64%.

Бета-тромбоглобулин - содержится в тромбоцитах и является маркером внутрисосудистого свертывания крови и тромбоза, т. к. выделяется при агрега­ции кровяных пластинок и реакции высвобождения, угнетает синтез простацик-лина эндотелием. Увеличение уровня B-тромбоглобулина наблюдается при ДВС-синдроме, тромбозе, гиперкоагуляции.

Тромбоспондин, или тромбинчувствительный протеин, быстро расщепляется тромбином. Синтезируется в тромбоцитах, эндотелиальных и гладкомышечных клетках. Взаимодействует с фибриногеном, фибронектином, коллагеном, факто­ром Виллебранда, участвует в адгезии тромбоцитов, в регуляции активности сис­темы протеина С (протеины С, 5,2).

Фибронектин плазмы крови - субэндотелиальный внеклеточный гликопротеин, находящийся в плазме, участвует в адгезии и агрегации тромбоцитов за счет взаимодействия с фибрином, коллагеном, фактором XIII, гепарином, тром-боспондином и актином.

Лейкоцитарный фактор агрегации тромбоцитов (FАТ), или фактор, акти­вирующий пластинки (РАF), содержится в моноцитах и макрофагах. В послед­нее время доказано его наличие во многих клетках организма. Он принимает участие в механизмах формирования артериального тромбоза, церебральной и миокардиальной ишемий, эндотоксинового шока, анафилаксии, иммуннокомплексных заболеваний, иммунных и воспалительных реакций при заболеваниях почек, астме, синдроме отторжения. Фактор проявляет синергизм в отношении индуцирова­ния агрегации и секреции всеми агонистами, кроме ристоцетина. Агрегацию вы­зывает при взаимодействии с РАР-рецепторами.

Серотонин тромбоцитов - содержится в плотных тельцах кровяных пласти­нок. Вызывает агрегацию при взаимодействии с 5НТ₂-рецепторами плазматиче­ской мембраны тромбоцитов. У женщин чувствительность пластинок к серото-нину выше, чем у мужчин. С возрастом выраженность серотонин-индуцированной агрегации повышается. Агрегация, вызванная серотонином, осуществляется че­рез повышение содержания цитоплазматического Са²⁺.

Фибронектин тромбоцитов - синтезируется тромбоцитами и находится в а-гранулах, участвует в адгезии и агрегации тромбоцитов за счет взаимодейст­вия с фибрином, коллагеном, фактором XIII, гепарином, тромбоспондином и ак­тином.

Определение фактора Виллебранда. Принцип метода основан на определе­нии влияния фактора Виллебранда, содержащегося в исследуемой плазме, на рис-тоцетин-агрегацию фиксированных формалином тромбоцитов здоровых людей. При наличии фактора Виллебранда тромбоциты, обработанные слабым раство­ром формалина, сохраняют способность к ристоцетин-агрегации, но не могут аг­регировать спонтанно и под воздействием известных индукторов агрегации: тромбина, адреналина и др.

Установлено, что антибиотик ристоцетин (ристомицин) агрегирует тромбо­циты здоровых людей, но не агрегирует кровяные пластинки больных болезнью Виллебранда. Снижение или отсутствие агрегации характерно для болезни Вил­лебранда. Повышение активности свидетельствует о повреждении сосудистой стенки при сепсисе, васкулитах.

Антиген фактора Виллебранда определяют иммуноферментным методом, который позволяет выявить количество фактора Виллебранда и его типы (2А и 2В).

Время кровотечения в нашей стране обычно определяют по методу Дьюка, хотя он недостаточно чувствителен.

Практическое значение имеет его удлинение, что встречается при болезни Верльгофа, атромбопенической пурпуре, авитаминозе С, отравлении фосфором, геморрагическом диатезе, лейкозах, спленомегалических циррозах печени, дли­тельном приеме некоторых лекарств (аспирин, нестероидные противовоспали­тельные препараты), кровотечениях с гипофибриногенемией, пороках сердца с не­доразвитием сокращения прекапилляров (микроангиопатии), ДВС-синдроме.

Укорочение времени кровотечения чаще всего бывает следствием техниче­ской ошибки при проведении теста (в методическом плане следует совершать прокол мочки уха на глубину 3 мм, а не ногтевой фаланги 4-го пальца руки) или свидетельствует об активации сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза (повышенной спастической способности капилляров и функциональной активно­сти кровяных пластинок). В норме время кровотечения по методу Дьюка 3-4 мин.

Резистентность (ломкость) микрососудов (проба Кончаловского - Рум­пель - Лееде). Снижение резистентности (ломкости) капилляров к механическим воздействиям обусловлено в основном нарушением ангиотрофической функции тромбоцитов. Повышенная ломкость капилляров отмечается при всех видах тромбоцитопений, тромбоцитопатий, болезни Виллебранда и дефиците факто­ров протромбинового комплекса (VII, X, V, II). В настоящее время в клинике используются несколько методик - от простейших (пробы щипка, жгута) до более стандартизированных (манжеточная проба, баночная проба).

Проба щипка - у здоровых людей никаких изменений не наступает ни сразу после щипка, ни спустя 24 ч. Однако, если резистентность капилляров нарушена, на месте щипка появляются петехии или кровоподтек, особенно отчетливо види­мые через 24 ч.

Проба жгута - у здоровых лиц после пробы жгута петехии не образуется или возникает не более 10. При нарушенной резистентности стенки капилляров коли­чество петехии после проведения пробы резко возрастает.

Адгезия тромбоцитов, или ретенция тромбоцитов, - способность кровя­ных пластинок прилипать к чужеродной поверхности, в качестве которой чаще всего используют стекло или стекловолокно, однако в качестве подложки могут служить различные вещества (в частности, коллаген). Принцип определения ад­гезивной способности кровяных пластинок заключается в подсчете количества тромбоцитов в пробе крови до и после контакта с чужеродной поверхностью. На результаты изучения адгезии тромбоцитов влияют многочисленные пре- и ана­литические факторы, что снижает диагностическую ценность результатов ее оп­ределения.

Агрегация тромбоцитов - способность кровяных пластинок прилипать друг к другу. Принцип исследования агрегации тромбоцитов заключается в подсчете количества тромбоцитов в плазме крови (микроскопический метод) или измене­нии ее оптической плотности (фотометрический или нефелометрический мето­ды) до и после добавления индукторов агрегации. В качестве индукторов исполь­зуют АДФ в различных концентрациях, адреналин, коллаген, тромбин и ряд других агентов.

После добавления агрегационного вещества к плазме, богатой тромбоци­тами, меняется форма пластинок: из дискоидных они становятся сферическими, в это же время появляются и псевдоподии. За изменением формы наступает пер­вая фаза агрегации (первичная агрегация), вызываемая агрегационным средст­вом. После первичной агрегации крутизна агрегационной кривой понижается (лаг-фаза), в это время из тромбоцитов освобождаются биологически активные соединения, вызывающие, как правило, новую волну агрегации - вторичную аг­регацию.

Полная агрегация тромбоцитов должна быть в ответ на АДФ, коллаген, адре­налин, тромбин, ристоцетин, арахидоновую кислоту.

Спонтанная агрегация тромбоцитов. Признаком выраженной гиперфунк­ции тромбоцитов может быть спонтанная агрегация тромбоцитов, часто возни­кающая у больных сахарным диабетом, септическим шоком, с тромбозами маги­стральных сосудов. Для достоверного подтверждения спонтанной агрегации необходимо полностью исключить возможные артефакты при исследовании (пе­реохлаждение пробы перед инкубированием, гемолиз, механические воздействия на тромбоциты). Наличие спонтанной агрегации характеризует их повышенную склонность к склеиванию, которая может провоцироваться действием минималь­ных (подпор оговых) раздражителей, таких как инкубация в термостате и механи­ческое воздействие мешалки агрегометра.

В норме спонтанная агрегация тромбоцитов в среднем составляет 12,1 ± 1,4% и не превышает 20%. Ошибка метода равняется + 8%.

Значительное повышение спонтанной агрегации (более 20%) наблюдается у больных со склонностью к тромбозам и инфарктам органов, при облитерирую-щих заболеваниях артерий, ИБС, тромбоэмболиях, связанных с гиперагрегацией тромбоцитов, при тромбофилиях и большинстве форм ДВОсиндрома, а также при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, гемолитико-уремическом синдроме, микроангиопатиях и других видах склонности к тромбозам.

Количество агрегатов тромбоцитов в крови. При повышенной агрегационной способности кровяных пластинок в крови увеличивается количество тромбоцитарных агрегатов, подавляющая часть которых разрушается в селезенке, что в дальнейшем может быть причиной развития тромбоцитопении.

Агрегация тромбоцитов с применением агонистов: АДФ, коллагена, адрена­лина, ристоцетина (ристомицина), арахидоновой кислоты, кальций ионофора, серотонина, тромбина, фибрин-мономера, лейкоцитарного фактора агрегации тромбоцитов (FАТ).

Выявить максимальную способность тромбоцитов к агрегации позволяют пробы с сильными индукторами - АДФ 1 х 10-³ моль/л и коллаген. Далее следуют пробы с более слабыми индукторами, которые позволяют более детально оценить вторичную агрегацию, динамику реакции высвобождения - АДФ 1 х 10-⁵ моль/л, адреналин 1 х 10'⁴ моль/л, а также оценить первичную агрегацию и дезагрегацию тромбоцитарных агрегатов - АДФ 1 х 10-⁷ моль/л, серотонин 1 х 10-⁴ моль/л.

В целом при анализе агрегатограмм обращают внимание на общий характер агрегации (одноволновая, двухволновая; полная, неполная; обратимая, необрати­мая), разницу между светопропускающей способностью плазмы до начала агрега­ции и после достижения максимальной агрегации (характеризует интенсивность агрегации), а также увеличение светопропускающей способности плазмы за пер­вую минуту агрегации или угол наклона на этапе бурной агрегации (характеризует скорость агрегации). При применении в качестве стимулятора коллагена учитыва­ется также длительность латентного периода в его действии (время от момента до­бавления раствора коллагена к исследуемому образцу до начала агрегации).

Важно отметить, что появление двухволновой агрегации при симуляции АДФ и адреналина в концентрациях, вызывающих в норме обратимую агрегацию (обычно 1 х 10-⁶ - 5 х 10-⁶ моль/л), указывает на повышение чувствительности тромбоцитов к этим индукторам, а развитие одноволновой неполной (а часто и обратимой) агрегации при стимуляции пластинок АДФ и адреналином в кон­центрациях 10-⁴ моль/л и больше - на нарушение реакции высвобождения (реак­ция дегрануляции, секреторной реакции) тромбоцитов.

При обследовании больных с врожденной кровоточивостью микроциркуля-торного и микроциркуляторно-гематомного типов следует иметь ввиду диф­ференциально-диагностические значения сочетаний нарушений агрегации при применении стимуляторов (табл. 2).

АДФ-индуцированная агрегация

Коллаген-индуцированная агрегация проводится в комплексе с АДФ и адрена­лином.

Адреналин-индуцированная агрегация. Адреналин-индуцированная агрегатограмма имеет две волны без лаг-фазы. Адреналин предпочтителен при скрининговом анализе причин геморрагических проявлений, проводится в комплексе с агрегацией на АДФ и коллаген.

Ристоцетин (ристомицин)-индуцированная агрегация. Определение агрега­ции тромбоцитов с ристоцетином в плазме применяется для количественной оценки фактора Виллебранда. При болезни Виллебранда отмечается снижение ристоцетин-агрегации при нормальном ответе на воздействие АДФ, коллагена и адреналина. Нарушение ристоцетин-агрегации выявляется и при макроцитарной тромбодистрофии Бернара - Сулье (отсутствие на мембране тромбоцитов рецеп­торов ристоцетиновой агрегации).

Дифференциальным тестом является тест с добавлением нормальной плаз­мы: при болезни Виллебранда после добавления нормальной плазмы ристоце-тин-агрегация нормализуется, в то время как при синдроме Бернара - Сулье нор­мализации не происходит.

Агрегация с арахидоновой кислотой. Агрегатограмма чаще носит одноволновый характер. В научных целях и при особых показаниях в качестве индукторов агрегации могут быть использованы: кальция ионофор, серотонин, тромбин, фибрин-мономер, лейкоцитарный фактор агрегации (FАТ) и др.

Таблица 2