Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы
В практике врачебного контроля существенное значение имеют функциональные пробы. Роль и значение функциональных проб определяется, с одной стороны, их простотой и доступностью выполнения, с другой стороны, получением достаточно информативных показателей о функциональном состоянии аппарата кровообращения и регуляторных механизмах. Вместе с тем их применение помогает оценить резервные возможности организма и обоснованно подойти к назначению двигательного режима и расширению двигательной активности, применению средств кинезотерапии, протезированию и т.д.
Функциональные пробы показаны инвалидам пожилого возраста, перенесшим посттравматические ампутации нижних конечностей на уровне бедра или обеих нижних конечностей на уровне бедер, голеней, а также инвалидам, страдающим различными хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы — ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, облитерирующими заболеваниями сосудов, сахарным диабетом и др.
В процессе восстановительного лечения, непосредственно после перенесенной ампутации или повторного оперативного вмешательства, выделяют несколько двигательных режимов — постельный, палатный, стационарный (общий). Эти двигательные режимы показаны практически всем инвалидам независимо от возраста, причины и уровня ампутации, наличия послеоперационных осложнений и других причин В дальнейшем — в период подготовки к протезировании при обучении ходьбе на протезах — как правило, назначается общий двигательный режим. В рамках каждого двигательного режима, в соответствии с решаемыми задачами, применяются различные функциональные пробы (В.К. Добровольский и соавт., 1975).
Наиболее простой и представляющей минимальную физическую нагрузку является проба «сесть — лечь», предложенная Игнатовским. Эта проба проводится при постельном режиме для определения адаптации сердечно-сосудистой системы к положению сидя и возможности расширения двигательной активности. Перед проведением функциональной пробы пациент отдыхает 5 мин в положении лежа. После этого производится регистрация ЧСС и измеряется артериальное давление (АД). Не снимая манжетки, пациент 10 раз за 60 с садится в постели с частичной опорой на руки и снова ложится При этом нижние конечности пациента удерживаются на уровне бедер или голеней, в зависимости от уровня ампутации. После завершения пробы в первые 10 с подсчитывается ЧСС, затем определяется АД. В течение восстановительного периода на 3-й, 6-й и т.д. минутах проводится регистрация ЧСС и АД до полного их возвращения к исходным величинам.
Ортостатическая проба проводится при решении вопроса о возможности вставания и обучения ходьбе на костылях после односторонних ампутаций, расширения методики ЛФК, двигательной активности и т.д. Следует отметить, что при выполнении этой пробы после длительной гипокинезии, постельного режима может наблюдаться ортостатический обморок. При первом вставании после операции у многих инвалидов эта проба выполняется с трудом. Часто отмечается головокружение, трудно удерживать равновесие, быстро наступает утомление сохраненной конечности. Поэтому длительность проведения пробы (пребывание в положении стоя) не должна превышать 5 мин. При выраженных жалобах на головокружение, слабость и т.п. проведение пробы прекращается.
В формировании реакции на ортостатическую пробу большое значение имеет состояние вегетативной нервной системы. При нормальной возбудимости симпатического отдела происходит увеличение ЧСС на 18—21% от исходной величины (Л.В. Чоговадзе и соавт., 1977). Более значительное увеличение ЧСС может свидетельствовать о повышенной возбудимости симпатического отдела или наличии атипической реакции сердечно-сосудистой системы.
Перед проведением пробы пациент отдыхает 5 мин в потении лежа. Производится регистрация ЧСС и измеряйся АД. После этого, не снимая манжетки для измерения артериального давления, пациент встает и стоит в течение 5 мин., при этом разрешается дополнительная опора на спинку кровати, стула и т.д. В течение выполнения функционируй пробы на 1-й и 5-й мин производится регистрация ЧСС и измеряется АД. После завершения пробы пациент ложится, и в течение восстановительного периода на 1-й -6-й и т.д. минутах вновь регистрируются ЧСС и АД вплоть полного восстановления показателей. Одновременно оценивается общее состояние пациента.
В период освоения пользования протезами, особенно на начальном этапе, проводится функциональная проба — ходьба в произвольном темпе на 50 м. Эта проба выполняется для оценки адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке, связанной с ходьбой на протезах, возможности расширения двигательного режима, расширения методики ЛФК. Перед проведением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин в положении лежа. После этого регистрируется ЧCC, измеряется АД. Не снимая манжетки, пациент проходит на протезе 50 м по ровной поверхности, при этом регистрируется время выполнения пробы. После ее завершения, в положении лежа, регистрируются ЧСС и АД на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах восстановительного периода, до возвращения показателей к исходному уровню.
Функциональная проба с подъемом на ступеньку высотой 20 см и спуском с нее — 12 раз в минуту («степ-тест») является наиболее значимой по нагрузке, проводится для оценки возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие расстояния, расширения двигательной активности. Перед выполнением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин в положении сидя. Измеряется АД и регистрируется ЧСС. После этого, не снимая манжетки для измерения артериального давления, пациент выполняет пробу. После ее завершения, в положении сидя производится подсчет ЧСС и измеряется АД на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах восстановительного периода, до возвращения показателей к исходному уровню. Регистрируются также данные визуальных наблюдений и изменения субъективных ощущений обследуемого.
Для унификации оценки результатов проведения функциональных проб выделяются следующие типы реакции (по С.П. Летунову и Р.Е. Мотылянской, 1956).
Нормотоническнй тип. Данный тип характеризуется небольшим учащением пульса — на 10—15 ударов в минуту, Увеличением систолического артериального давления на 8—10 мм.рт.ст., диастолическое артериальное давление не изменяете или незначительно понижается. Разница между систолическим и диастолическим давлением незначительно увеличивается. Восстановительный период не превышает трех минут. Общее самочувствие пациента остается удовлетворительны жалобы отсутствуют.
Астенический тип. Этот тип реакции характеризуется значимым увеличением ЧСС. Систолическое артериальное давтление увеличивается на 5—10 мм рт. ст. или не изменяется, диастолическое артериальное давление незначительно повышается. Пульсовое давление уменьшается, восстановительный период увеличивается и может достигать 9—15 мин. При резко выраженной реакции могут появиться жалобы на слабость, головокружение и др. Данный тип реакции свидетельствует, что энергообеспечение осуществляется неэкономичным путем, преимущественно за счет хронотропной функции сердца.
Гипертонический тип. Для этого типа реакции характерно значительное увеличение ЧСС, повышение систолического артериального давления до 180—200 мм рт. ст. и выше, пиастолическое артериальное давление не изменяется или умеренно повышается. Пульсовое давление увеличивается, однако его повышение не всегда свидетельствует об увеличении систолического выброса; значительное повышение систолического давления может быть обусловлено увеличением периферического сопротивления, которое в свою очередь определяется проходимостью прекапиллярного русла. Восстановительный период увеличивается. Выполнение пробы может сопровождаться жалобами на слабость, болезненность в области сердца, головокружение и др. Гипертонический тип характерен для лиц, страдающих гипертензией или склонных к прессорным реакциям на стресс-воздействия.
Дистонический тип. Этот тип реакции проявляется резким учащением пульса, умеренным или значительным повышением систолического артериального давления (до 180—200 мм рт. ст.) и резким снижением диастолического давления (иногда вплоть До нуля). Восстановительный период увеличивается до 10—15 мин. Резкое снижение диастолического артериального давле-1ия (появление феномена «бесконечного тона») обычно связы-ВД1от с изменением сосудистого тонуса, что может наблюдаться Ри различных острых и хронических заболеваниях.
ция со «ступенчатым» подъемом систолического арте-встпЬИ0Г0 давления в восстановительном периоде. Этот тип тел ечается относительно редко, он характеризуется значи-толмНЫМ учаш-ением пульса, постепенным увеличением сис-ппокЧеского Давления на 2-й, 3-й минутах после завершения
| сТан и> соответственно, резким удлинением периода в |
пРобы
-ления. Такой тип реакции может развиваться при ^ени СНИИ пРиспособительных реакций аппарата кровообра-НиЯх *' НаРУшении функционального состояния и заболева-
истемы кровообращения.
При выявлении нормотонического, умеренно выра* ных астенического и гипертонического типов реакции (в случаях, когда восстановительный период не превыщ1 6 мин) результаты функциональных проб расцениваются * благоприятные. В этих случаях возможно расширение дви тельной активности, расширение методики ЛФК, исполь вание других средств физической реабилитации, обучен ходьбе на костылях или протезах. Однако в первые дни цеЛе сообразно осуществление контроля ЧСС и АД.
При выявлении выраженного астенического, гипертонического, дистонического типов реакции сердечно-сосудистой системы, а также со «ступенчатым» подъемом систолического артериального давления расширение двигательного режима физические нагрузки, обучение ходьбе противопоказаны.
Надо отметить, что иногда может встречаться смешанный тип реакции, при котором проявляются изменения (по отдельным компонентам), характерные для различных типов реакции (Л.В. Чоговадзе и соавт., 1977).
По мнению Э.В. Земцовского (1995), выделенные типы реакции имеют ряд недостатков: во-первых, анализу подвергается лишь ранний восстановительный период и не учитывается кардиодинамика в процессе выполнения нагрузок и в восстановительном периоде; во-вторых, клиническая значимость дистонического типа реакции на нагрузку с современной точки зрения представляется далеко не очевидной и целесообразность ее выделения — весьма сомнительной; в-третьих, вряд ли существенны с точки зрения оценки характера нарушения регуляции и степени клинической значимости различия между гипертоническим и ступенчатым типами реакции. Оба типа характеризуются возникновением артериальной ги-пертензии в ответ на нагрузку, и разница между ними лишь в том, что при ступенчатом типе гипертензионный эффект н сколько отставлен по времени от стресс-воздействия; в-четвертых, нельзя признать удачной и терминологию, использу емую для обозначения типов, поскольку речь идет не тольк об изменениях сосудистого тонуса или давления.
В этой связи Э.В. Земцовским предлагается огранич! ваться выделением трех типов реакции.
1. Физиологически адекватный, характеризующийся ai ватным увеличением ЧСС и систолического артериальН давления в ответ на нагрузочный стресс-тест и быстрым в» становлением значений артериального давления и пУль5аокГ еле прекращения нагрузки; не обнаруживается изменении и патологических аритмий во время нагрузки и/или восста
Нагрузочные тесты и критерии...
льном периоде; такой тип реакции характерен для здоровых людей. в 2 Физиологически неадекватный, характеризующийся
имущественным хронотропным ответом на нагрузку, не-пРе аТ0ЧНым подъемом систолического артериального давле-Д°я во время выполнения нагрузки и/или замедленным восславлением пульса по окончании стресс-теста; могут ^являться диагностически незначимые изменения ЭКГ и нарушения ритма; подобный тип реакции свойствен здоровым, но физически плохо подготовленным людям.
3. Патологический или условно патологический, характеризующийся падением или неадекватным подъемом артериального давления во время стресс-теста или в период восстановления; к этому типу реакции следует относить и случаи возникновения выраженных изменений на ЭКГ или клинически значимых аритмий во время или после нагрузки.
Внутри третьего типа реакции, когда ведущим симптомом является изменение артериального давления, целесообразно выделять три подтипа:
3-1 гипотензивный — в случае недостаточного подъема или даже падения артериального давления в процессе выполнения нагрузочной пробы;
3-2 со срочной гипертензивной реакцией — при появлении гипертензии в процессе выполнения нагрузки;
3-3 с отставленной гипертензивной реакцией — при подъеме артериального давления в восстановительном периоде.
Наряду с функциональными пробами для оценки приспособительных реакций организма может использоваться простой тест Руффье—Диксона, который выполняется в виде двадцати приседаний. Результаты теста определяются по ЧСС, которая подсчитывается в покое (Р), после 20 приседаний (Р.), после одной минуты отдыха (Р3). Расчет производится по формуле:
(р + Р2 + Р})-200
Выполнение теста оценивается в баллах. Итоговые циф-£ ' 1—3 расцениваются как очень хороший результат, 3—6 —
Роший, более 6 — удовлетворительный, ды Р°бы с задержкой дыхания. Проба Штанге с задержкой Че Хан„Ия на вдохе имеет широкое распространение в «спинищи*0" и спортивной медицине. Проба проводится следую-сидя 0о^азом: после 5—7-минутного отдыха в положении испытуемый производит глубокий вдох и выдох, затем
снова делает глубокий вдох (80—90% от максимального) и держивает дыхание. Время задержки дыхания отмечается секундомеру; в среднем у здорового человека оно составл П° 50—60 с. По мнению СМ. Иванова (1970), вдох перед i полнением пробы не должен быть максимально возможны т.к. при этом может происходить растяжение окончания бл\ок дающего нерва, что в свою очередь может привести к преж девременному раздражению дыхательного центра.
Проба Генчи с задержкой дыхания на выдохе. Она проводится следующим образом: после глубокого (не чрезмерного) выдоха и вдоха исследуемый снова выдыхает и задерживает дыхание. Продолжительность задержки дыхания отмечается по секундомеру; в среднем у здорового человека она равна 20-30 с.
Следует отметить, что результаты выполнения этих проб зависят от функционального состояния кардиореспираторной системы, возбудимости дыхательного центра, интенсивности тканевого обмена, волевых качеств, а также тренированности организма.
У инвалидов, перенесших посттравматические ампутации нижних конечностей, продолжительность выполнения пробе задержкой дыхания, как правило, не выходит за рамки общепринятой нормы.
Для инвалидов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в частности ишемической болезнью сердца, предложены специальные функциональные пробы с электрокардиографическим (ЭКГ) контролем (Л.Н. Казначеев, 1980).
Перед выполнением функциональных проб проводится клинический осмотр пациента, выясняются жалобы, анализируются данные функциональных и лабораторных исследований. Функциональные пробы проводятся, как правило утром или не ранее чем через 2 часа после приема пиши. ЭКГ-электроды фиксируются на грудной клетке эластичными бинтами, которые не затрудняют дыхание и в то же врем) обеспечивают надежный контакт с кожей. Регистрируются Ц отведения по Небу (D, А, I) и грудные однополюсные ( V4, V6), что позволяет получить необходимую информацию левом и правом желудочках сердца и перегородочной обла< ти. Перед проведением пробы рекомендуется выполнить с тостатическую пробу и пробы с задержкой дыхания на вдох< выдохе (Штанге и Генчи) с регистрацией ЭКГ.
Все функциональные пробы проводятся в следующем я рядке. Перед выполнением пробы пациент отдыхает в поя
Нагрузочные тесты и критерии...
лежа или сидя в течение 30 мин, затем оценивается *еНлиническое состояние, измеряется АД, регистрируется его г после этого проводится одна из проб с физической
узкой. Регистрация ЭКГ может проводиться непосред-h3hho во время выполнения пробы (поданным телеметрии), CT06|OKe на 1-й, 3-й, 6-й, 10-й и т.д. минутах восстанови-3 ТЗного периода. Одновременно измеряется АД, оценивается Tfiiuee состояние пациента, его жалобы и другие проявления акции организма на предложенную пробу. Если восстано-'ительный период затягивается, исследование продолжается 1 полного возвращения АД и ЧСС к исходным величинам. Д К абсолютным противопоказаниям к проведению проб относятся предынфарктное состояние, инфаркт миокарда, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение приступов стенокардии, обострение ИБС.
Относительными противопоказаниями для проведения проб следует считать перенесенный инфаркт миокарда, хроническую аневризму сердца, выраженные изменения ЭКГ в покое, тяжелые нарушения ритма и проводимости и др.
При отсутствии противопоказаний могут проводиться следующие функциональные пробы: 1) езда на кресле-коляске, которая представляет минимальную физическую нагрузку и выполняется с целью определения длительности и темпа передвижения на кресле-коляске после ампутации обеих нижних конечностей; 2) ходьба на костылях по ровной поверхности 50 м выполняется после односторонних ампутаций, в период подготовки к первичному протезированию для определения длительности и темпа ходьбы на костылях; 3) ходьба на протезах по ровной поверхности 50 м проводится с Целью определения переносимости нагрузки, связанной с ходьбой, определения длительности и темпа ходьбы на пробах, возможности расширения двигательного режима; 4) наиболее значимой по нагрузке является проба ходьба по сстнице (или степ-тест), она проводится с целью определе-я двигательного режима, возможности обучения ходьбе по илСТНИце' на большие расстояния, определения интенсив-Ности ходьбы.
0ц "езУльтат выполнения функциональной пробы может быть Кр ен как патологический, пороговый и физиологический. Ро ТСРИИ оценки приведены в таблице 3. Основным элект-бы „^^графическим признаком при оценке результатов про-г°обпЛЯеТ(1я CMeu*eHMe книзу по ишемическому типу или ду-одно^3НЬ1И подъем кверху сегмента S—Т на 1,0 мм и более в или нескольких отведениях.
Пробы с физической нагрузкой прекращаются н но при появлении одного из признаков патологической ции или соответствующих изменений ЭКГ.
На основании клинических, электрокардиографичес
ных и других функциональных исследований установл абсолютные противопоказания к физическим нагрузка: пользованию протезами нижних конечностей для инвалид страдающих ИБС. К ним относятся: предынфарктное сост< ние, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение tin! ступов стенокардии, хроническая аневризма сердца, обостпе ние ИБС, патологическая реакция при выполнени функциональной пробы, сердечная недостаточность II Б ста дии и выше. При гипертонической болезни физические нагрузки и ходьба на протезах противопоказаны при подъеме систолического артериального давления выше 200 мм рт. с При выявлении пороговой реакции на функциональную пробу рекомендуется проведение курса медикаментозного лечения с последующим повторением пробы. Если результаты вновь носят патологический характер, то физические нагрузки и ходьба на протезах противопоказаны.
Существенное значение для оценки реакции сердечно-сосудистой системы имеет суточное (холтеровское) монитерирование ЭКГ. Монитор ЭКГ — это компактный магнитофон, кото рый пациент носит на себе, как правило на поясе, в течение нескольких часов или сутки. Магнитофон или более сложное ус ройстю для записи автоматически записывает ЭКГ в двух-трех отведениях, при этом пациент ведет привычный образ жизш В дальнейшем производится расшифровка записи и ее анали: Некоторые приборы имеют блоки (программы) автоматическ расшифровки, что существенно облегчает работу.
Естественно, ходьба на протезе не должна провоциров расстройства сердечного ритма или другие нарушения. Вмеа с тем после широкого внедрения суточного мониторирован ЭКГ в клинической практике представления о нормальных г ницах электрической стабильности миокарда существенно i доизменились и многообразие изменений ритма вошли в w широкое представление о норме (цит. по В.Э. Кудряш61 соавт., 1977). Критерии критических изменений ЭКГ осн ны на работах B.Lown и В. Wolf (1971), чья классифика расстройств ритма является наиболее распространен! В связи с задачами протезирования критерии оценки раздь на две группы. К первой относятся такие нарушения, Kd не влияют на подготовку пациента к протезированию ни* конечностей, — редкие, единичные (до тридцати в час) *
Нагрузочные тесты и критерии...
е желудочковые экстрасистолы. Вторая группа включает то^лые, п0 существу критические, расстройства" ритма: час-тя^бол'ее тридцати в час) единичные монотопные, политоп-ТЬ'е парные и групповые желудочковые экстрасистолы, а также нь1е'юЮ экстрасистолию (феномен R на Т). Сюда же относят-РаН хИСИстолическая форма мерцательной аритмии и атрио-СЯмтрикулярная блокада III степени.
Вб Помимо нарушения ритма и проводимости, мониториро-ание ЭКГ дает возможность в ряде случаев выявить ишемию ' окарДа. Критерии развития ишемии не отличаются от общепринятых и характеризуются смещением сегмента S—Т (ко-сонисходящим или горизонтальным) глубиной 0,15 mV от исходного уровня.
Мерцательная аритмия (нормосистолическая форма) и ат-риовентрикулярная блокада I и II степени, как правило, не являются препятствием для подготовки к протезированию нижних конечностей и не требуют ограничения двигательного режима.
Нормализация или улучшение функционального состояния при адекватной медикаментозной терапии, что может быть выявлено при повторном холтеровском мониторировании, позволяют расширить двигательный режим, начать ходьбу на протезе, но не могут ответить на вопрос, какова же скорость ходьбы, которая не вызывает критических нарушений ЭКГ. На этот вопрос отвечают только результаты тредмил-теста с определением критической скорости ходьбы, вызывающей аритмические расстройства, о чем будет подробно сказано ниже. Важно отметить, что антиаритмическая терапия, а также адекватно подобранное лечение коронарной недостаточности и чрезмерной артериальной гипертензии должны продолжаться и после выписки из стационара.
Таким образом, цель мониторирования ЭКГ заключается прежде всего в диагностике нарушений ритма сердца и в меньшей степени — коронарной недостаточности. На основании комплексных исследований, включающих мониторирование КГ и ручное велоэргометрическое тестирование, установле-°> что диагностическая чувствительность холтеровского мо-торирования для выявления ишемии миокарда составляет го 62%. в то же время по сравнению с холтеровским иодированием диагностическая чувствительность ручной с °эРг°метрии для выявления желудочковых нарушений ритма
"авляет лишь 14% (В.Э. Кудряшев и соавт., 1997). Рона ЭТ?" связи в практике протезирования диагностика ко-Чой ^Н°" неД°статочности является, как правило, специаль-
3аДачей нагрузочных исследований.